des erreurs de médication à la iatrogénèse médicamenteuse nosocomiale

• imprécision des doses prélevées dans des conditionnements multidoses

• contamination microbiologique des doses à administrer

• déterioration des médicaments par incompatibilités physico-chimiques

formes orales formes injectables

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Les formes liquides, orales ou injectables sont fréquemment commercialisées en conditionnement multidoses, à partir desquels les doses individuelles sont prélevées. Dans ces conditions, comment peut-on garantir que les malades reçoivent exactement les doses prescrites? Les erreurs de concentration sur les perfusions préparées par les infirmières peuvent avoir des conséquences dramatiques, comme le 20 novembre 1992 à Draguignan, l'erreur de dosage d'une perfusion de QUINOFORME° qui conduisit au décès d'une fillette

L'une des études initiales sur les erreurs de préparation des perfusions par les infirmières a été conduite par l'équipe de LATIOLAIS en 1972, donnant comme résultat un taux global d'erreurs de 21%, dont:

• 3% d'erreurs de soluté vecteur,
• 9% d'erreurs de concentration,
• 6% d'incompatiblitités.
Les infirmières observées ne nettoyaient jamais le plan de travail avant la préparation de la perfusion et commettaient des fautes d'aseptie dans la moitié des cas. Enfin, la perfusion préparée par une infirmière n'était jamais contrôlée par une autre infirmière.

Cette étude-princeps a contribué au développement de la préparation centralisée des perfusions par les pharmacies hospitalières américaines que nous avons décrit précédemment.