TRAITEMENTS NEUROCHIRURGICAUX DE LA MALADIE DE PARKINSON
Pr Pollack. CHU de Grenoble

INTRODUCTION

Il existe un " renouveau " des traitements chirurgicaux de la maladie de Parkinson. Quelles en sont les raisons ?

F Raisons historiques:

Les lésions cérébrales se sont avérées efficaces dans le traitement des troubles du mouvement.

Ce sont les cibles qui ont changé:

Les troubles traités sont les troubles du Parkinson, notamment les tremblements.

Cependant, le rapport bénéfice/risque s'est avéré défavorable en comparaison des traitements médicamenteux :

Ä Il y a donc eu un abandon de la chirurgie.

 

F Découverte empirique:

La stimulation haute fréquence mime les effets d'une lésion dans le noyau Vim du thalamus. L'effet est fréquence dépendant, il faut stimuler à 100Hz. La constatation est la même concernant les GP et les NST.

Par conséquent, l'utilisation de la SCP (Stimulation Cérébrale Profonde) dans les troubles du mouvement avait pour idée initiale de faire chuter la morbidité provoquée par une lésion.

Il s'agissait d'une nouvelle technique qui pouvait contrôler les effets indésirables de la lésion et d'une procédure fonctionnelle réversible et ajustable.

Comparaison SCP versus lésion: la thalamotomie n'est plus utilisée en pratique.

Travaux du Pr Schurman et al.: 34 patients tremblants avec SCP thalamique versus 34 patients avec thalamotomie ð la SCP thalamique montre moins d'effet indésirable pour un bénéfice identique à la thalamotomie.

De plus, avec la SCP, une morbidité minime est compatible avec de multiples sites d'intervention.

La stimulation à haute fréquence du Vim est équivalent à une lésion, ce qui démontre bien que la clef de la SCP est la haute fréquence.

 

F Progrès de la physiopathologie des ganglions de base:

On a découvert que les ganglions de base fonctionnent en réseau à partir du cortex cérébral.

Il a également été démontré qu'une perturbation de l'activité neuronale de certains maillons causait une hyperactivité, une hypoactivité ou des troubles du pattern. On met à profit cette modification locale de l'activité neuronale par la stimulation électrique.

La SCP représente donc un nouveau concept thérapeutique

Variables électriques:

On ne sait pas pourquoi la haute fréquence inhibe: la cellule est-elle mise au repos quand on bloque les canaux voltage dépendants? Ou s'agit-il d'une excitation des fibres gabaergiques?

Découverte en 1990: quand il manque de la dopamine dans la substance noire, il existe une hyperactivité de la voie subthalamique.

 

EVALUATION DE LA CHIRURGIE DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON:

Depuis 1997, la thalamotomie a été abandonnée.

La greffe est quant à elle encore à l'état expérimental.

La thérapeutique réside dans la stimulation et non dans la lésion: ce sont les recommandations 2001 (non consensuelles).

La tendance est à la stimulation STN DBs, plus efficace que Gpi DBs, même si aucune étude ne l'a prouvé.

Janvier 89 – Avril 2001:

Vim from 1987

Gpi from 1992

NST from 1993

6 à 14 années de suivi

80% des patients sont améliorés

2/3 ont des effets on/off

L'IRM représente un progrès pour la chirurgie puisqu'elle permet l'implantation d'électrodes dans la substance noire avec une précision de 1mm. On effectue d'abord un repérage anatomique. Au bloc, à l'aide d'un robot commandé par ordinateur, le chirurgien clique sur des images: c'est la stereotactic robotized procedure.

Le problème, c'est que malgré la précision, le cerveau étant mou et les sondes rigides, on ne peut pas faire une seule trajectoire. En effet, ceci induirait 2 à 5mm d'erreur, ce qui n'est pas acceptable (risque d'inefficacité). C'est pourquoi on implante 5 micros électrodes: 1 centrale, et 4 périphériques à 2 mm de la centrale.

Le malade est éveillé, et l'on détermine la meilleure trajectoire. On remplace alors par une électrode chronique.

Les signes reliés à la stimulation sont une augmentation de l'amélioration de rigidité, un tremor, une akinésie. La dyskinésie est prédictive du résultat.

Les signes de stimulation des structures environnantes sont les paresthésies, les mouvements oculaires.

Quand la bonne cible est déterminée, une électrode quadripolaire est insérée de chaque côté avec un connecteur tunnélisé jusqu'à une pile dans la région sous-claviculaire.

Ä Candidat typique à DBS:

Jeune (55 ans), après 5 à 15 ans de levodopathérapie chronique. Bon état général. Pas de symptômes moteurs.

Résultats de la littérature: 60% des patients off dopa sont améliorés comme sous dopa, avec abolissement des dyskinésies.

Les dyskinésies diminuent, donc la dopa diminue jusqu'à arrêt ou maintien de faibles doses

Les échelles d'évaluation liées à la vie sociale sont également très améliorées.

L'effet se maintient dans le temps, avec un maintien du score cognitif.

Si des effets indésirables se manifestent, ceux-ci sont sévères: hématomes intra-cérébraux, infections, négligences motrices graves.

Cette méthode semble fonctionner presque aussi bien que la STN DBs (elle est plus efficace que la STN sur la dyskinésie).

Cependant, on ne peut pas baisser ou arrêter la dopa après une Gpi DBS.

 

CONCLUSION

La DBS est une avancée majeure, mais réservée au patient jeune, présentant des troubles moteurs.

STN cible: il s'agit de la méthode la plus efficace, mais nécessitant un monitoring post-opératoire intensif, le temps que le patient se déshabitue de la Dopa.

La méthode Vim est efficace seulement sur les tremblements essentiels. La méthode Gpi est efficace également.

Nota bene : La durée de vie moyenne des stimulateurs est de 7 ans.

Ce sont des techniques nécessitant des formations extrêmement spécialisées, ainsi qu'une équipe pluridisciplinaire: un neurochirurgien, un neurologue, un neurophysiologiste, un neuroradiologue, un neuropsychologue et un kinésithérapeute.

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