Plan

• Imagerie vasculaire: Evolution - Révolution Tranquille (pas toujours ...)

Dr Mazoyer, Clinique St Jean, Lyon
• CORONAROPATHIES ATHEROMATEUSES: diagnostic et traitement

Dr Ritz, Centre Hospitalier St Joseph - St Luc, Lyon
• RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN PEDIATRIE

Dr. Pracros et Dr. Guibaud, Hôpital Debrousse, Lyon
• RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN CANCEROLOGIE

Dr. Kaemmerlen, Centre Léon Bérard, Lyon

EXPOSE

HISTORIQUE (revue de l'évolution de l'imagerie vasculaire) :

En 1927 a eu lieu la première "artériographie" (encéphalographie artérielle). En 1929 , ce fut la première aortographie - Dos Santos.

Les techniques d'imagerie vasculaire se sont ensuite généralisées après guerre grâce aux innovations dans le domaine des produits de contraste. En effet, suite à l'utilisation de l'iodure de sodium ou du ThorotrastÒ (produit radioactif responsable de tumeurs), les produits mis sur le marché furent de moins en moins toxiques, jusqu'à l'apparition de dérivés hexaiodés et de produits non osmolaires.

En parallèle, les voies d'abord des vaisseaux étaient de moins en moins agressives.

L'innovation majeure a lieu en 1960 avec la mise au point par des médecins suédois du principe du cathétérisme: l'exploration de l'ensemble des vaisseaux , y compris du système porte devenait alors possible. Ce fut la porte ouverte à "l'interventionnel vasculaire" (Djindjan et Dotter).

Entre 1960 et 1975, c'est l'âge d'or de l'angiographie: excepté la radiologie classique, il n'existe pas d'autre technique d'exploration des parenchymes. L'échographie et le scanner n'en sont qu'à leurs balbutiements, que ce soit au niveau technique ou de leurs indications.

Au début des années 80, on assiste à une embellie technique: c'est l'apparition de l'angiographie numérisée qui créée l'illusion de la voie veineuse; on pense alors que toutes les explorations seront possible grâce à une injection intraveineuse. Cependant, cette méthode se révèle rapidement limitée à l'exploration des systèmes vasculaires courts du fait de ses complications toxiques et hémodynamiques. Dans ce domaine, on assiste aujourd'hui à un recentrage sur la voie artérielle justifié par:

• un gain de rapidité (obtention des images en temps réel),
• l'utilisation de produits de contraste en moindre quantité,
• l'utilisation de cathéter de petits calibres..

LES DIFFERENTES TECHNIQUES D'IMAGERIE INTERVENTIONNELLE:
 

	Invasif	Opérateur dépendant	Patient dépendant	Disponibilité
Angiographie	+++	+++	+	+++
Echo Doppler	0	+++	++	+++
Scanner hélicoïdal	+	+	+	+
IRM	+/-	+	++	+

Tableau 1: Comparaison des techniques d'imagerie interventionnelle

 
 

	Limites	Risques
Angiographie	Ignore la structure de la plaque	Contraste local ischémie
Echo Doppler	Idem échographie	Nul
Scanner hélicoïdal	Apnée	Contraste (Allergie, Complications hémodynamiques)
IRM	Déglutition (Claustrophobie, Pacemaker - Ignore la structure de la plaque - Sténose < 70%)

Tableau 1 bis: Comparaison des techniques d'imagerie interventionnelle

Il est très probable que l'angiographie restera intéressante pour des lésions très particulières:

• Artériographie carotidienne pour le diagnostic d'artérite cérébrale.
• Exploration lors de bilans pré-thérapeutiques: c'est le cas lors d'embolisation de lésions tumorales attendues aux méninges avant chirurgie, dont le diagnostic aura été effectué par d'autres techniques.

LES EVOLUTIONS FUTURES DE L'IMAGERIE VASCULAIRE

Il faut savoir que la pathologie ischémique cérébrale, liée à ces lésions cervicales, est une cause de mortalité et de morbidité majeur en France mais que, contrairement à la pathologie coronarienne, elle n'est pas très codifiée dans ses modes de dépistage et d'investigation. Cependant, il est d'autant plus important de bien la préciser que le traitement des sténoses significatives asymptomatiques améliore la survie des patients et concourt à l'absence de survenue de complications cérébrales.

1/ EXPLORATION DES VAISSEAUX CEREBRAUX

Scanner hélicoïdal et angio-IRM:

Le scanner hélicoïdal permet, après injection de produit de contraste et à l'aide de 60 à 80 coupes de 1 mm d'épaisseur, de reconstruire une image en 3 dimensions (3-D) des artères cérébrales à la recherche d'un anévrisme, avec une résolution géométrique tout à fait remarquable. Il faut cependant garder à l'esprit que l'interprétation de ces images de reconstruction en 3-D doit reposer sur la totalité des données; en particulier sur l'examen des coupes axiales.

De la même manière, d'autres types de malformations telles que fistules artério-veineuses ou angiomes sont parfaitement imagées par le scanner ou l'angio-IRM (aspect de vide du à l'absence de signal liés aux vaisseaux à gros débits). Cependant, il manque encore le caractère sélectif de l'angiographie qui permet de savoir de quel vaisseau dépend la malformation; même si cette information n'est pas fondamentale puisque on peut traiter de ce genre de lésions, outre par l'embolisation sélective de leurs vaisseaux nourriciers, en les irradiant de façon stéréotaxique.

Aujourd'hui, lors de l'élaboration de bilans pré-opératoire ou de pré-embolisation, la question du choix entre la poursuite des artériographies et le passage à la réalisation de scanner ou d'angio-IRM est clairement posée.

Echo-doppler:

Un peu plus bas au niveau cervical apparaît clairement l'intérêt de l'écho-doppler qui est de jumeler deux types de techniques:

• L'imagerie échographique classique permettant d'apprécier le caractère homogène ou non d'une plaque, et son importance par rapport au calibre artériel.
• L'imagerie couleur qui, même si elle n'a pas d'intérêt spécifique sur le plan de la mesure de la sténose, permet de repérer très rapidement les vaisseaux lors de l'examen. Il est alors possible de quantifier approximativement les flux puisque l'intensité de la couleur est proportionnelle à la vitesse d'écoulement. Cet élément hémodynamique permet donc d'apprécier la vitesse d'écoulement en aval de la sténose.

Combinaison des différentes techniques:

L'écho-doppler étant considéré comme un mode de dépistage chez les patients à risque vasculaire, à antécédent d'accident ischémique transitoire sans déficit, quelle est ensuite la conduite à tenir?

Jusqu'à présent, l'artériographie était pratiquée (cathétérisation de l'ensemble des vaisseaux à destinée encéphalique par Seldinger). L'angio-IRM peut ici apporter une évolution majeure dans le diagnostic de certaine maladies comme la dissection d'une artère cérébrale par rapport à l'angiographie, technique beaucoup plus invasive.

2/ EXPLORATION DES VAISSEAUX DU COU

En ce qui concerne les vaisseaux du cou accessibles à l'écho-doppler (ex: carotide), le scanner propose actuellement la meilleure alternative: sa résolution spatiale est meilleure que celle de l'angio-IRM et surtout, il permet de caractériser la paroi artérielle.

3/ EXPLORATION VASCULAIRE THORACIQUE

Il s'agit en particulier de l'exploration:

• De l'aorte (traumatismes, dissections, anévrismes).
• Des artères pulmonaires: l'évolution actuelle du diagnostic de l'embolie pulmonaire est l'utilisation du scanner hélicoïdal en 1^ère intention alors que jusqu'à présent, la technique de choix était la scintigraphie.

Dans le cas d'un anévrisme de l'aorte, le gros avantage du scanner hélicoïdal par rapport à l'angiographie est l'obtention d'une image (outre de la lumière artérielle, de la paroi artérielle et du thrombus pariétal) de l'environnement péritonéal de l'artère: le médecin peut ainsi apprécier le caractère hémorragique de l'anévrisme. On peut également effectuer des reconstructions 3-D de type MIP, en ne conservant sur les reconstructions obtenues que les éléments supérieurs à une certaine intensité de signal. Ces images permettent d'observer la position de l'anévrisme par rapport aux autres vaisseaux environnants: informations fondamentales puisqu'on s'oriente actuellement vers des traitements endovasculaires de ce type d'anévrisme.

5/ EXPLORATION DES MEMBRES INFERIEURS

Le scanner ne présente pas d'intérêt dans l'exploration des membres inférieurs mais l'angio-IRM, actuellement encore indisponible dans ce domaine devrait selon toute vraisemblance s'imposer dans les années à venir.

6/ COMMENT SE PREPARER A L'AVENIR?

Au terme de cette revue de l'évolution de l'imagerie vasculaire, il apparaît que dans cinq à dix ans, il n'existera aura sans doute plus d'imagerie diagnostique, ce qui entraînera un véritable bouleversement:

• des spécialités médicales,
• de la composition des plateaux techniques,
• de la formation initiale des médecins.

L'évolution actuelle de l'imagerie vasculaire se définit donc en terme de:

• Multidisciplinarité: amener les professionnels à travailler ensemble en essayant de passer outre les enjeux de pouvoir et d'argent.
• Prévision des plateaux techniques: à l'heure actuelle, l'angiographie numérisée est très développée; contrairement à l'IRM. Ce déséquilibre devra être comblé dans les années à venir.
• Formation: qui va-t-on former, pour quoi faire et dans quelle discipline? La génération actuelle de radiologues maîtrise bien les techniques de cathétérisme qui constituaient la base de leur apprentissage; or, ce n'est plus la base de la formation actuelle des radiologues ni des autres spécialistes (exception faite des cardiologues). Cependant, si dans les cinq années à venir les techniques non invasives d'imagerie des coronaires (IRM) se mettent en place, il n'existera plus de formation aux techniques de cathétérisme en dehors de l'interventionnel. Il faudra repenser les plateaux techniques et disposer non seulement de l'IRM comme moyen diagnostic mais aussi de plateaux techniques concentrés sur l'interventionnel vasculaire.

1/ AU NIVEAU DES VAISSEAUX DE LA TETE ET DU COU:

• Embolisation intracrânienne (stéréotaxie) et cervicofaciale des sténoses et malformations (anévrismes, angiomes).
• Dilatation carotidienne: Cette méthode n'est pas validée actuellement sur le plan scientifique en France puisqu'on considère que son taux de complication (toutes complications comprises) est supérieur à celui de la chirurgie carotidienne. Cependant, sur quelques cas précis comme la sténose d'une artère opérée avec présence d'un pontage veineux, la dilatation peut être réalisée de manière rapide.

Dans une étude française (Caen), la dilatation avec mise en place immédiate de prothèse a même été choisie comme méthode de traitement des sténoses carotidiennes athéromateuses symptomatiques. Pour lutter contre le risque de complication embolique (risque majeur de la dilatation carotidienne), un système de protection est mis en place à l'aide d'un ballon en aval, gonflé pour obstruer la carotide avant dilatation. Le segment est ensuite rincé, et les fragments sont ainsi envoyés dans la carotide externe par reflux (vers un territoire non dangereux sur le plan clinique). On se rapproche alors peu à peu du taux de complications survenues après chirurgie. A terme, il est donc fort probable que la dilatation carotidienne sera en concurrence directe avec l'endartériectomie.

• La radiologie interventionnelle n'est pas encore utilisée au niveau des dissections ou anévrismes de la région thoracique.

• Dilatation et embolisation: l'embolisation est proposée comme méthode de traitement des hépatomes et quelque fois des métastases choliques.
• Embolisation d'hémostase.
• Pose de prothèses vasculaires, biliaires et urinaires.

Une évolution majeure dans ce domaine est le traitement des anévrismes aortiques par endoprothèse (sténose artérielle responsable d'une hypertension).

• Utilisation en urgence de techniques de thrombose-aspiration et de thrombolyse.
• Généralisation des dilatations de lésions qui n'étaient auparavant pas dilatées grâce à la mise à disposition de prothèses adéquates (sur l'axe iliaque par exemple).
• Embolisation de malformations (angiome du pied par exemple).

BASES PHYSIOLOGIQUES:

La fonction essentielle du cœur est d'assurer la propulsion du sang pour alimenter l'ensemble des organes; le cœur est donc à juste titre souvent comparé à une pompe.

1. LA POMPE CARDIAQUE

• c'est un muscle creux,
• qui a la particularité d'être non tétanisable.

2. LA CIRCULATION NOURRICIERE

• Elle apporte au cœur les substrats énergétiques dont il a besoin.
• Elle est constituée d'une circulation artérielle en couronne qui lui a valu le nom de coronaire.

3. LA CIRCULATION CORONAIRE

• Caractéristiques morphologiques

C'est une circulation terminale, c'est à dire que les branches n'ont pas d'anastomose dans les conditions physiologiques et chaque artère dessert un territoire donné.

Ce réseau artériel circule pour l'essentiel dans la région épicardique, et porte des ramifications intramyocardiques. Le drainage est assuré par un réseau veineux qui suit environ la même topographie que le réseau artériel. Ce drainage est collecté dans le sinus coronaire qui se jette à la base de la veine cave inférieure dans l'oreillette droite, rejoignant ainsi l'ensemble du sang veineux désaturé.

• Caractéristiques anatomiques

• Caractéristiques fonctionnelles
• Chronologiques

Dans le VD où les pressions sont beaucoup plus faibles, la circulation s'effectue aussi bien en systole qu'en diastole.

• Métaboliques

• 250 ml.mn-1 ou 80 ml.mn-1/100 g, au repos
• jusqu’à 1250 ml.mn-1, au maximum de l’effort

• Contractilité des fibres musculaires

Assimilée à la vitesse à laquelle les fibres sont capables de se contracter, elle est modulée par la fréquence cardiaque et l'état de stimulation intrinsèque de la fibre.
• Etat du ventricule avant éjection

La consommation d'oxygène est proportionnelle au volume de remplissage du ventricule (ce qui explique qu'un ventricule défaillant a besoin de plus d'oxygène qu'un ventricule en bonne santé); l'épaisseur des parois intervenant en tant que facteur de minoration.
• Résistance à l'éjection

Elle conditionne le niveau de pression que le VG devra développer pour assurer l'éjection.

CORONAROPATHIES ATHEROMATEUSES: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

S'il existe une disparité entre l'oxygène disponible et l'oxygène dont le myocarde a besoin, il se produit un déséquilibre qui provoquera une situation d'ischémie.

1. MECANISMES DE L'ISCHEMIE

• Déséquilibre entre besoins et apports
• Besoins anormalement élevés
  Cette augmentation anormale des besoins peut provenir de conditions de surcharge mécanique ventriculaire:
• surcharges barométriques: rétrécissement aortique,
• surcharges volumétriques: hypertension artérielle, régurgitation.
• Augmentations anormales du débit cardiaque
• Anémie: le débit sanguin doit être accru puisque face à une pénurie d'hémoglobine, il faut que les "transporteurs" qui restent aillent plus vite de façon à suppléer à la demande.
• Shunts artérioveineux: ils réalisent des courts-circuits en périphérie, ce qui entraîne un débit inutile qui doit néanmoins être assuré par le cœur.
• Hyperthyroïdie: le métabolisme général est augmenté.
• Apports inadaptés aux besoins
• Déficit en oxygène dans le sang artériel (Ca O2)
• Hypoxie
• Raréfaction de l’oxygène dans l’air ambiant.
• Ex: Hypoxie d'altitude
• Hypoxie d'atmosphère confinée
• Défaut de captation (insuffisance ventilatoire)
• Défaut de fixation (hémoglobinopathies)
• Normoxie
  Il existe assez d'oxygène dans l'air ambiant mais il ne peut être prélevé, soit parce que le poumon fonctionne mal, soit parce que l'hémoglobine n'est pas capable de le capter.
• Raréfaction du transporteur (anémie)
• Défaut d’utilisation à l’échelon cellulaire.
• Déficit circulatoire
  Il existe assez d'oxygène dans l'atmosphère, assez d'oxygène dans le sang mais l'organisme n'est pas capable de le distribuer correctement, en raison de conditions hémodynamiques générales:
• Anomalie de perfusion aortique :
• Situation d'hypodébit sévère (choc).
• Situation d'hypotension artérielle diastolique importante gênant la circulation coronaire gauche (colapsus cardio-vasculaires).
ou locales:
• Anomalie de perfusion coronarienne:
• Défaut de circulation due à une pression diastolique dans le VG trop élevée.
• Rétrécissement de l'artère coronaire elle-même: sténose ou anomalie de naissance.

2. CONSEQUENCES DE L'ISCHEMIE

• Fonctionnement normal altéré
• Déviation du métabolisme:

Un appauvrissement en oxygène empêche la dégradation correcte du glucose par la voie du cycle de Krebs ("imbrûlés") et entraîne la production de lactates.
• Ralentissement des transferts ioniques:

Dû au mauvais fonctionnement des pompes Na/K.
• Diminution des performances mécaniques:

Elles affectent la contraction mais aussi la relaxation cardiaque; cette dernière étant un phénomène actif.
• Perturbations électr(ocardiograph)iques:

Elles résultent de l'onde de dépolarisation au niveau du myocarde recueillie sur l'électrocardiogramme.
• Anomalies cliniques:

Elles sont souvent les derniers événements à se produire et sont pour l'essentiel des douleurs angineuses caractéristiques.
• En situation de déséquilibre
  Ces manifestations de l'ischémie ne se produisent qu'en cas de réel déséquilibre entre l'offre et la demande; elle ne sont en général pas permanentes.

3. DIAGNOSTIC DE L'ISCHEMIE

• Mise en évidence de l’anaérobiose myocardique
• Objectiver l’anomalie
• Dosage des lactates dans le sinus coronaire (cathétérisme).
• Etude des transferts ioniques (IRM, scintigraphie).
• Etude des performances mécaniques: relaxation et contractilité (échographie).
• Enregistrements électrocardiographiques (ECG, VCG).
• Interrogatoire (caractérisation de l’angor).
• Evaluer l’anomalie
• Variation du niveau métabolique : "seuil ischémique".
• Provocation par effort ou stimulation pharmacologique.
• Etapes diagnostiques
• Affirmer la réalité de l'ischémie coronarienne
• Facteurs de risque athéromateux
• Non curables
• Age et sexe
• Antécédents familiaux
• Curables
• Hypercholestérolémies
• Diabète et intolérance au glucose
• Hypertension artérielle
• Tabagisme
• Sédentarité
• Profil psychologique
• Evaluer sa sévérité
• Seuil ischémique
• Stabilité et instabilité (syndrome de menace)
• Chercher son mécanisme
• Facteurs de sommation
• Coronarographie

4. PRINCIPES THERAPEUTIQUES

• Prévenir les risques liés à la diathèse
• Correction des facteurs de risque athéromateux
• Correction des facteurs de surcroît
• Anémie
• Obstacles à l’éjection ventriculaire
• Troubles rythmiques
• Traitement anti-ischémique
• Traitement anti-agrégant plaquettaire
• Rétablir l’équilibre des apports et des besoins
• Supprimer les facteurs de déséquilibre (anémie par exemple)
• Modifier les conditions de l’équilibre
• Diminuer la consommation d’oxygène du myocarde
• Améliorer la perfusion myocardique
• Traitement médical
• Spécifiques
• Trinitroglycérine et dérivés nitrés

Ils sont doués d'un petit effet vasodilatateur artériel et d'un grand effet vasodilatateur veineux, ce qui réduit le volume des ventricules et par suite la consommation d'oxygène.
• Antagonistes des récepteurs bêta-adrénergiques (ß -bloquants)

Ils réduisent la contractilité, la fréquence cardiaque et la pression artérielle; ce qui réduit la consommation en oxygène. En contrepartie, ils ne sont pas doués d'effet vasodilatateur.
• Antagonistes des canaux calciques

Ils réduisent également la contractilité et, selon la famille à laquelle ils appartiennent (groupe très hétérogène), sont plus ou moins vasodilatateurs.
• Activateurs des canaux potassiques
• Non spécifiques
• Traitement anti-hypertenseur
• Traitement de l’insuffisance cardiaque dilatée

Ils diminuent le volume de la cavité ventriculaire, ce qui contribue à réduire la consommation d'oxygène.
• Traitement anti-arythmique

De nombreux troubles rythmiques sont anginogène, même sans coronaropathie sous-jacente: la circulation coronarienne ne pouvant se réaliser dans des conditions satisfaisantes.
• Revascularisation
• Chirurgicale
• Sternotomie médiane sous CEC
• Ponts veineux aorto-coronariens (saphène) (1970). Cette méthode, largement utilisée, a fait ses preuves mais on sait que ces pontages veineux ont tendance à se thromboser ou à s'abîmer au fil du temps.
• Ponts artériels aorto-coronariens (1980). L'artère la plus utilisée est l'artère mammaire interne gauche. Cette artère est très peu sensible à l'athérome, stable au cours du temps et ne nécessite pas d'anticoagulation. D'autres artères sont exploitables: artère gastro-épiploïque (difficile à atteindre car sous diaphragmatique) et artère radiale (résultats encore non validés).
• Minithoracotomie - vidéoendoscopie
  Rq: Les méthodes chirurgicales court-circuitent l'obstacle; il est donc nécessaire que l'aval de l'artère soit en bon état (en contrepartie, ces revascularisations peuvent s'adresser à des myocarde dont les conditions hémodynamiques sont mauvaises).

• Cathétérisme interventionnel
• Angioplastie endoluminale (dilatation) de sténose
  Contrairement à la revascularisation chirurgicale, on cherche ici à supprimer l'obstacle; ont peut donc traiter des artères polysténosées, les conditions techniques étant essentiellement limitées par la qualité de la paroi. Les risques sont liées aux conditions thrombotiques et hémodynamiques générales.

5. PATHOGENIE DES CORONAROPATHIES STENOSANTES

• Organique
• Athéromateuse
• Fibreuse (post radique)
• Traumatique (dissection)
• Inflammatoire
• Fonctionnelle
• Dynamique

En quittant son trajet épicardique usuel, la coronaire peut traverser le myocarde et se laisse écraser par la contraction systolique.
• Spastique

Des réactions vasomotrices peuvent se produire sur l'artère (qui n'est pas forcément lésée), parfois de façon extrêmement importante, jusqu'à supprimer le flux sanguin.

6. ETIOLOGIES ESSENTIELLES DES CORONAROPATHIES STENOSANTES

• Athérome
• Plaque sous intimale saillant dans la lumière
• Il s'agit de dépôts de cholestérol des LDL oxydés et de fibrose: formation d'une sténose qui devient significative.
• L'évolution peut être:
• progressive: sténose significative lorsque le calibre de la lumière est réduit d'environ 75%; la progression se faisant à vitesse extrêmement variable.
• brutale : thrombose sous l'effet d'agrégats plaquettaire et hémorragies sous la plaque.
• Spasme
• Spontané ou provoqué (alcalose, froid...)
• D'évolution capricieuse

7. LA CORONAROGRAPHIE SELECTIVE

• Indications diagnostiques
• Incertitude clinique et paraclinique
• Nécessité pré-opératoire
• Valvulopathies
• Anévrismes aortiques dont le traitement chirurgical conduit à clamper l'aorte: le cœur sera soumis à des pressions très importantes; il faut donc s'assurer que les coronaires peuvent supporter la surpression.
• Evaluation post-revascularisation
• Indications thérapeutiques

Le traitement médical se révélant insuffisant, il faut alors choisir la stratégie thérapeutique la plus adaptée.
• Angor stable aggravé
• Angor instable
• Après infarctus myocardique
• La préparation de l'examen
• Générale
• Indication motivée (anamnèse et examens).
• Traitement en cours: en général, il est maintenu, sauf pour les biguanides qui sont interrompus 24 à 48 h avant l'examen, puisqu'ils peuvent être à l'origine d'acidose lactique sévère.
• Examens biologiques :
• ionogramme (K⁺ notamment pour ne pas risquer des troubles cardiaque trop importants au cours de la procédure), créatininémie pour avoir une idée de la valeur fonctionnelle rénale.
• hémogramme à la recherche d'une anémie ou d'une hypoplaquettose pouvant entraîner des complications postopératoires; TCA pour être sûr de pouvoir retirer l'introducteur sans problème de coagulation secondaire.
• Particulière
• Traitement antihistaminique si allergie.
• Sédation si nécessaire.
• Rasage cutané des territoires proches de la mise en place de la voie veineuse (asepsie).
• Le matériel
• Imagerie de bonne qualité (générateur pulsé):
• Grossissements adaptés à la zone d’intérêt.
• Arceau orientable et table mobile de façon à pouvoir observer les artères coronaires sous toutes les incidences nécessaires.
• Stockage de l’information: sous forme de film 35 mm ou de vidéo (numérisation).
• Monitorage continu de l’ECG et des pressions
• Equipement nécessaire à la réanimation:
• Matériel d’intubation prêt à l'emploi et table d’anesthésie équipée.
• Défibrillateur prêt à l’usage.
• Le personnel

En principe, quatre personnes doivent être présentes:
• Médical:
• Un examinateur formé à la coronarographie
• Un réanimateur disponible
• Infirmier:
• Un(e) infirmier(e) présent(e) en salle
• Technique:
• Un technicien d’images chargé de recueillir les informations et de les traiter.
• Voies d’abord artériel
• Ponction transcutanée, méthode de Judkins:

Latéralisation indifférente, mais la ponction est plus facile à droite.
• Ponction non transfixiante
• Artère fémorale commune, au pli inguinal
• Artère humérale, au dessus du pli du coude
• Artère radiale, au poignet
• Complications
• Hématome
• Dissection, thrombose
• Fistule artérioveineuse
• Dénudation vasculaire, méthode de Sones:

Cette méthode n'est pratiquement plus utilisée à l'heure actuelle.
• Matériel consommable
• Matériel à usage unique
• Introducteur artériel
• Kit de coronaroventriculographie (tubulures, robinets, seringue d'injection)
• Guide pour cathéter
• Métallique (J3 ou J6)
• Hydrophile (J ou droit)
• Cathéters d’angiographie
• Coronaire gauche (JL, AL,...)
• Coronaire droite (JR, AR, W,...)
• Mammaire interne ou pont veineux
• Pig tail pour ventriculographie
• Produits et solutés injectables
• Produit de contraste (150 à 200 ml pour un examen, soit 250 F)
• Support iodé non ionique, hypo-osmolaire
• Bonne tolérance hémodynamique
• Mais toxicité rénale potentielle à surveiller
• Solutés de perfusion pour assurer la perfusion des cathéters, éviter le risque de thrombose (1 poche par voie et par examen)
• Sérum salé 0.9% ou glucosé 5%
• Le déroulement de l'examen
• Asepsie locale, installation des champs stériles
• Abord artériel: mise en place du désilet
• Recueil des mesures et des images dynamiques:
• Mesures hémodynamiques: pressions ventriculaires et aortiques
• Réalisation de la coronarographie sélective en utilisant toutes les incidences nécessaires (injection rapide de 8 à 10 ml de produit de contraste dans l'artère à chaque incidence).
• Epreuve pharmacologique: s'il subsiste un doute sur la réalité ou la qualité de la sténose, des produits vasodilatateurs ou vasoconstricteurs artériels peuvent être utilisés: dérivés nitré ou équivalents (molsidomine) ou méthylergométrine: 0,4 mg IV en bolus.
• Facteurs de choix du cathéter
• Opacification sans traumatisme:
• Calibre le plus faible possible pour ne pas blesser les artères, mais débit le meilleur possible.
• Extrémité atraumatique.
• Forme adaptée à l’anatomie:
• de la crosse aortique,
• de l’ostium coronarien (situation, orientation).
• Comportement lors de la mobilisation:
• Souplesse axiale (atraumatique) et stabilité (rigidité minimale).
• Résistance à la torsion.

• Résultat de la coronarographie sélective
• Réseau coronarien normal
• Aspect typique
• Réseau gauche
• Tronc commun
• Artère interventriculaire antérieure et ses branches
• Artère circonflexe et ses branches
• Réseau droit
• Trois segments et collatérales
• La croix et les branches terminales
• Variations
• Distribution variable des collatérales
• Réseau coronarien anormal
• Naissances anormales
• Absence de tronc commun (banal)
• Ostium commun ou aberrant
• Naissance anormale d’une branche
• Anomalies de structure
• Pariétales
• Sténoses
• Dilatations
• intraluminales
• Perturbations du flux

8. EVALUATION DE LA STENOSE

• Fixité
• Fonctionnelle, dynamique ou spastique
• Organique, pariétale ou intraluminale
• Sévérité
• Caractères (centrage, calcification, topographie)
• Evaluation qualitative et quantitative
• Evaluation du lit d’aval
• Qualité de la perfusion (grades TIMI 0 à 3)
• Qualité du myocarde
• Evaluation qualitative

• Evaluation quantitative

Indispensable, elle permet la cotation de la sténose.
Il existe deux méthodes d'évaluation:
• Méthode visuelle
• Référence au corps du cathéter
• Limites subjectives
• Méthode automatique
• Ponctuelle ou contourage segmentaire, à l'aide de logiciels
• Densitométrie

9. VENTRICULOGRAPHIE GAUCHE

• Volumes ventriculaires et fraction d’éjection
• Principes de mesure
• Evaluation des distances et surfaces
• Extrapolation aux volumes
• Résultats
• Volume télédiastolique VTD et télésystolique VTS
• Fraction d'éjection (FE): indice de la contractilité globale

FE = (VTD - VTS) / VTD = 0.55 à 0.75
• Méthode de ventriculographie
• Cathéter pig-tail
• Cathétérisme rétrograde sous contrôle ECG
• Cathéter placé dans la zone médioventriculaire
• Opacification
• 40-45 ml à 10-15 ml/s en injection automatique
• En double incidence
• Quantification
• Enregistrement à 25 ou 50 images/seconde
• Calibration du grossissement

10. COMPLICATIONS DE LA CORONAROGRAPHIE

• Complications cardiaques
• Décès: 0.20 %
• Infarctus (dissections): 0.25 %
• Complications artérielles: 0.74 %
• Embolies artérielles: 0.09 %
• Thromboses et dissection
• Hématomes
• Faux anévrismes

11. L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE

• Indications
• Sténose ischémiante
• Plastie à risque raisonnable
• Sténoses symptomatiques
• Sténoses et oblitérations asymptomatiques
• Avec ischémie myocardique
• Avec myocarde résiduel viable
• Désobstruction de sauvetage
• Sténose non ischémiante

Beaucoup plus discutable
• Circonstances de réalisation
• Angioplastie élective

L'angioplastie est alors le résultat d'une décision concertée.
• Sténose coronaire symptomatique
• Etat artériel compatible avec l’angioplastie
• Etat général incompatible avec la chirurgie

Cette situation est de plus en plus fréquente: à priori, l'angioplastie n'est pas vraiment indiquée mais le chirurgien ne désire pas opérer.
• Oblitération coronaire ischémiante
• Angioplastie primaire
• Désobstruction en phase aiguë d’infarctus
• Contre indication ou alternative à la thrombolyse
• Cadre réglementaire

Le cadre réglementaire de l'angioplastie est un peu plus contraignant que celui de la coronarographie: il émane des recommandations de la SFC (Société Française de Cardiologie) et des COTER:
• Environnement
• Une seule recommandation impérative: la coronarographie numérisée est soumise à autorisation d'une durée de 5 ans.
• Angioplasticien confirmé: le minimum requis est de 75 actes par an pour 200 actes par an dans le centre pratiquant les angioplasties.
• Anesthésiste ou réanimateur disponible.
• Matériel de réanimation et assistance circulatoire.
• Couverture chirurgicale:
• Délai d’accès à la CEC, inférieur à 1 heure
• Conventions nécessaires avec SAMU et bloc opératoire
• Préparation du patient
• Intellectuelle et psychologique
• Consentement du patient (et du cardiologue)
• Informations sur les options thérapeutiques
• Médicale et technique
• Identique à la coronarographie
• Patient à jeun
• Traitement:
• antiagrégant institué depuis 3 jours
• antiangineux non interrompu, héparine non plus
• Matériel
• Préparation et installation du patient
• Identique à la procédure diagnostique
• Désilet adapté au matériel (6 à 9F)
• Matériel interventionnel spécifique
• Cathéter-guide et guide 0,35 en J3 ou J6
• Adaptateur en Y avec valve hémostatique
• Cathéter-ballon, guide-fil et torqueur
• Seringue manométrique d’inflation
• Endoprothèse à disposition
• Caractéristiques du matériel utilisé
• Cathéters guides (6F à 9F)
• Large lumière
• Passage du ballon et de l’endoprothèse
• Contrôle coronarographique simultané
• Sans oblitérer l’ostium coronarien
• Support stable
• Rigidité contrôlée
• Courbure adaptée
• Guides 0,35
• Métalliques en J (J3 ou J6)
• Hydrophiles
• Guides-fils 0,014
• Souplesse ( Ils doivent être aptes à franchir une sténose en suivant des artères parfois tortueuses) et rigidité (Ils doivent être capables de servir de support au ballon qui glissera dessus): "trackability".
• Conformabilité et convivialité "torkability & crossability"
• Cathéters ballons
• Système de guidage et rigidité longitudinale ("push")
• Profil hydrodynamique adapté ("crossability")
• Caractéristiques géométriques du ballon qu'on cherche à adapter aux caractéristiques de la sténose:
• Calibre et compliance (1,5 à 4,5 mm) : rapport définissant la variation de volume par rapport à la variation de pression.

Le calibre est obtenu après avoir gonflé le ballon à la pression dite "nominale", c'est à dire entre 5 et 7 atmosphères. Il doit correspondre au calibre de l'artère que l'on a déterminé grâce aux méthodes visuelles ou automatiques.
Les différents comportements des ballons aux variations de pression permettent de distinguer les ballons compliants et non compliants. Les ballons non compliants permettent de monter en pression sans faire varier le diamètre (utilisation pour des sténoses dures, calcifiées).
• Longueur (10, 20, 30, 40 mm)
• Systèmes d’angioplastie conventionnelle:
• cathéter-ballon coaxial: ballon à 2 lumières (l'une laissant passer le guide, l'autre servant de voie de passage au liquide gonflant le ballon)
• Avantage: meilleur "push"
• Inconvénient: manipulation plus difficiles
• cathéter-ballon monorail (1 seule lumière)
• Avantages: moindre coût potentiel, manipulations plus faciles
• Inconvénient: la poussée est un peu moins bonne
• Procédure
• Patient hépariné: la tendance actuelle est à une diminution des doses d'héparine (5000 unités)
• Utilisation de solutés de remplissage de façon à éviter les chutes de pression en cours de procédure
• Repérage du site d’angioplastie
• Mise en place du cathéter guide dans l’ostium
• Opacification après injection de Corvasal^® 1 mg (moindre chute de pression qu'avec d'autres vasodilatateurs comme les dérivés nitrés).
• Choix des images de référence
• Angioplastie par dilatation au ballon
• Franchissement de la sténose par le guide-fil
• Mise en place du cathéter-ballon
• Inflations de 30 s. à 3 mn à pression adaptée
• Contrôle du résultat immédiat et différé
• Conditions défavorables
• Anatomiques
• Sténoses longues, calcifiées et bifurcations
• Ponts veineux vieillis
• Occlusions chroniques
• Cliniques
• Angor instable
• Choc cardiogénique
• Complication de procédure
• Troubles rythmiques
• Spasme ou "no reflow"
• Thrombose
• Dissection
• Résultats
• Pronostic du succès selon le type de sténose
• Type A: Risque faible Succès > 85%
• Type B: Risque modéré Succès: 85% - 60%
• Type C: Risque élevé Succès < 60%

• La resténose
• Mécanisme

La resténose est un phénomène complexe associant plusieurs mécanismes:
• Prolifération néointimale: migration de matériel cellulaire provenant de la média colonisant l'intima. C'est une réaction à l'agression due au gonflage du ballon (paroi traumatisées).
• Recul élastique de la paroi
• Constriction artérielle
• Traitement
• Curatif
• Angioplastie au ballon

Cette nouvelle angioplastie aboutira au même taux de succès que l'angioplastie initiale (30% de resténose). L'angioplastie transluminale peut ainsi être répétée 3 à 4 fois.
• Endoprothèse

Le taux de resténose est alors fortement diminué.
• Angioplastie ablative
• Préventif ?
• Médical (la thérapie génique est envisagée)
• Irradiation locale?

12. LA POSE D'ENDOPROTHESE CORONAIRE

• Justifications
• Maintien de perméabilité artérielle
• Optimisation du calibre obtenu en fin d'intervention
• Qualités requises
• Bonne aptitude à la force radiale: l'endoprothèse doit être capable de s'opposer à la force de constriction des vaisseaux.
• Souplesse longitudinale, afin d'épouser au mieux la forme du vaisseau.
• Radioopacité et contrôle.
• Modèles disponibles
• Expansion par étirement des mailles
• Expansion par déploiement élastique spontané
• Modèles tubulaires, avec segments articulés ou non.
• Modèles filamentaires, avec mailles soudées ou non.
• Modèles mixte qui a pour caractéristique d'être auto extensible.
• Modèles à l'étude: supports médicamenteux.
• Indications
• Dissection pariétale
• Résultat insuffisant
• Prévention de resténose
• Recommandations d'utilisation
• Artère de calibre égal ou supérieur à 3 mm.
• Traitement antiagrégant plaquettaire associé de façon à éviter les risques de thrombose locale.
• Résultats
• Amélioration:
• Le résultat initial est toujours spectaculaire.
• Le résultat à distance est globalement très favorable: il existe moins de resténose et peu de thrombose.
• Perfectible:
• Persistance de resténose.
• Lorsque la resténose se reproduit, elle est redoutable: le matériel biologique prolifératif se situant à l'intérieur de la prothèse. Il se dessine à l'heure actuelle un mouvement de recul d'utilisation de ces prothèses car leurs complications, pour rares qu'elles soient, sont souvent catastrophiques en terme de resténose. Les techniques ablatives pourraient alors y retrouver un regain d'intérêt.

PREAMBULE (Dr. Pracros)

La caractéristique principale de la radiologie pédiatrique est d’être spécialiste dans beaucoup de domaines. On est en effet amené à voir des pathologies malformatives, acquises, certaines qui sont spécifiques parfois à l’âge pédiatrique, d’autres qui ne le sont pas. Il faut donc intervenir au titre du diagnostic et du traitement dans des domaines extrêmement variés. Le radiologue qui s’occupe d’enfants va par conséquent avoir sa place dans des situations qui vont toucher l’ostéoarticulaire, le digestif, la neurologie...etc...

Une autre grande caractéristique de la radiologie pédiatrique est d’être une radiologie " clinique ".Chaque fois qu’on se trouve face à un problème diagnostique ou thérapeutique il faut être conscient que l’on est face à un patient et on va par conséquent essayer de voir quelles sont les méthodes les plus simples, les plus rapides, les moins agressives, les moins irradiantes... il s’agit là d’une préoccupation permanente.

L’avenir de la radiologie ou de l’imagerie (notamment avec la future création sur Lyon d’un Hôpital Mère-Enfant) ne sera pas de défendre cette discipline contre une autre discipline mais plutôt de faire face à un enjeu de pluridisciplinarité. Le service d’imagerie sera au centre des structures futures (cliniques ou hôpitaux) et sera en connexion avec les différents services pour collaborer dans un but à la fois diagnostique et thérapeutique.

Il n’est plus question à l’avenir de voir le radiologue (et en particulier le radio-pédiatre) comme un prestataire de service (même si son acte est très spécifique) mais plutôt comme le membre d’une équipe de référents dans laquelle on trouve des radiologues mais aussi d’autres spécialistes qui vont parvenir au diagnostic et au traitement par les méthodes les plus simples, les moins agressives...etc...

Rappel historique : le premier acte de radiologie (d’imagerie) interventionnelle a concerné l’invagination intestinale aiguë. Dès l’apparition des rayons X au débuts du siècle on les a utilisés conjointement au lavement pour diagnostiquer les invaginations intestinales. La technique ayant évolué depuis on n’utilise plus le lavement et la radio dans ce cas mais l’échographie. Le radiologue dans ce cas va participer complètement à l’élaboration du diagnostic et du traitement et dans plus de 90% des cas il va lui-même traiter le problème.

Il s’agit donc d’un exemple remarquable d’intégration de la radiologie interventionnelle dans le domaine du diagnostic et du traitement... exemple dont il faut s’inspirer pour intégrer de plus en plus cette discipline, chaque fois que c’est possible.

EXPOSE (Dr. Guibaud)

DEFINITION DE LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (R.I):

La R.I. regroupe l’ensemble des actes médicaux invasifs, à visée diagnostique ou thérapeutique, réalisés sous guidage radiologique, échographique ou I.R.M..

LA R.I. EN PEDIATRIE :

Au cours de l’exposé seront vus :

• Les spécificités pédiatriques
• Les indications générales
• La R.I. percutanée
• Les produits d’embolisation (nature, utilisation, indication)

- Procédure réalisée sous anesthésie générale : dès que l’on intervient de manière invasive (ex. : abords vasculaires), on ne peut pas demander à l’enfant sa coopération... On interviendra donc sous anesthésie générale et en présence d’un anesthésiste pour surveiller les paramètres de l’enfant sachant que ce dernier peut se refroidir plus rapidement, faire des chutes de tension plus rapidement, que son volume sanguin plus faible implique des contraintes de surveillance très rigoureuses lors de l’injection par exemple de produits de contraste. L’anesthésiste participera, au même titre que le radiologue, au suivi du patient après l’intervention.

- Matériel adapté à l’anatomie de l’enfant : faire un abord vasculaire (pour une artériographie par exemple) chez un petit enfant pose des problèmes au niveau de l’artère fémorale qui a une tendance plus grande au spasme ; disséquer cette artère chez l’enfant peut mettre en jeu la vascularisation artérielle du membre . Il faut donc adapter son geste et utiliser un introducteur dans lequel on fait passer la sonde (car le fait de passer un sonde dans un artère et de la déplacer peut entraîner des lésions de la paroi artérielle plus fragile à cet âge) ; ces introducteurs sont adaptés à l’âge de l’enfant (on utilise des 5 F chez l’adulte, on utilise des 4 F chez l’enfant de moins de cinq ans, sachant par ailleurs qu’on évitera ce type d’intervention chez l’enfant de moins de deux ans pour qui on préférera un Angio-IRM).

- Centres spécialisés :

Il faut des plateaux techniques adaptés à la pédiatrie, que ce soit la radiologie, les structures de réanimation, ou encore la chirurgie, il faut que tout soit là pour que l’enfant puisse recevoir le geste, quel qu'il soit, dans les conditions optimales de sécurité.

Il faut aussi les spécialistes concernés qui auront de plus en plus tendance à se réunir pour prendre des décisions en commun : décisions multidisciplinaires prises dans des groupes multidisciplinaires (il en existe notamment un à l’hôpital Debrousse qui travaille sur les malformations vasculaires).

- Pathologies et indications spécifiques : certaines pathologies de l’adulte ne se retrouvent pas chez l’enfant, d’autres coexistent chez l’adulte et l’enfant mais ne se traitent pas de la même manière, d’autres enfin sont propres à l’enfant....

INDICATIONS GENERALES :

R.I. NON VASCULAIRE :

- Biopsies (très souvent à visée diagnostique : prélèvement d’un fragment de tissu pour le faire analyser), cytologie (idem avec prélèvement de quelques cellules).

- Drainage (on peut poser une sonde pour drainer une collection, un abcès... Cela peut par exemple être intéressant pour drainer un abcès opératoire à l’aide d’un sonde sans rouvrir et refaire une anesthésie longue).

- Indications urologiques : néphrostomies, sténoses inflammatoires, sténose sur greffes de reins (au niveau de l’anastomose des voies urinaires).

- Indications biliaires : drain biliaire, dilatation de sténoses tumorales ou post-greffe.

- Indications ostéoarticulaires : traitement de kystes osseux (en y injectant des produits qui vont avoir pour but de scléroser le kyste, de stimuler l’ostéoblastose, et de combler le kyste en dehors d’une intervention chirurgicale), traitement sous scanner d’ostéomes ostéoïdes (petites tumeurs).

R.I. VASCULAIRE :

- Embolisation : introduction à l’intérieur des vaisseaux de substance traitante, sclérosante ou obturante. On peut réaliser cette opération selon la méthode de Seldinger (piquer l’artère fémorale, placer un introducteur, introduire une sonde que l’on déplace dans les différents axes vasculaires en suivant sa progression sur un écran de contrôle pour placer les substances d’embolisation à l’endroit souhaité) ou selon la méthode percutanée (piquer directement sur le site) qui est de plus en plus pratiquée chez l’enfant.

L’embolisation est utilisée pour traiter des malformations vasculaires, pour traiter des tumeurs vasculaires ou préparer à leur niveau le terrain pour le chirurgien, pour traiter des hémorragies (epistaxis, hémoptysie, traumatisme), pour une préparation pré-chirurgicale, pour traiter des varicocèles.

- Dilatation : intervention au niveau d’artère rétrécie en particulier dans des cas d’HTA de l’enfant ou d’anastomose du greffé.

- Dosages étagés : prélèvement de sang exactement au niveau souhaité ce qui permet de faciliter l’exploration d’une hypertension d’origine rénale (dosage étagé de la rénine permettant d’identifier le rein responsable), d’identifier un adénome parathyroïdien (dosage étagé de la PTH), de trouver une tumeur pancréatique, tumeurs qui sont parfois très petites (ex : dosage de l’insuline pour trouver un insulinome et permettre un intervention très localisée n’entraînant pas de lésions trop importantes au niveau du pancréas).

(Ici 2 séries de diapositives ont illustré ces propos : exemple de l’HTA de l’enfant causée par une sténose de l’artère rénale et traitée en R.I. par dilatation ; exemple d’un pseudoanévrisme iatrogène, consécutif à une biopsie réalisée au pôle inférieur du rein, et entraînant une hématurie récidivante pouvant se compliquer ,... problème résolu par oblitération entraînant un infarctus au niveau de l’anévrisme).

R.I. PERCUTANEE :

- Notion de cible : on sait exactement où on veut aller, tumeur, malformation, kyste, collection... cette cible a été précisée par un repérage radiologique, échographique, scanner ou tout simplement par examen clinique si la cible se trouve juste sous la peau.

- Abord direct : on pique dans la lésion.

- Conditions d’asepsie strictes (champ, matériel, guidage, table,...).

- Premier temps de la procédure : ponction.

- puis prélèvement, opacification, montage d’un guide, dilatation, ou encore embolisation.

Exemples

1. Embolisation ou sclérothérapie d’une malformation vasculaire superficielle : angiome.

• Rappel sur les malformations vasculaires qui peuvent être d’origine diverse
• artérielle
• veineuse
• capillaire
• lymphatique
• Ex. d’un angiome veineux au niveau de la face

Traitement de cette malformation : abord direct sous anesthésie puis opacification qui va permettre de voir l’étendue de la lésion et de la délimiter parfaitement grâce à l’observation en R.I.. Il est important de connaître précisément l’étendue de la lésion car lorsqu’on va la traiter par injection d’un produit sclérosant il faut savoir quand arrêter l’injection pour éviter qu’un excès de produit passe, par retour veineux, vers le poumon où il entraînerait une embolie pulmonaire.
• Ex. d’un angiome au niveau du bras :

Traitement par injection sous contrôle radiologique d’un produit polymérisant (colle biologique) qui permettra de faire prendre en bloc l’ensemble de la malformation et son extraction sans risque d’hémorragie.

2. Embolisation des kystes osseux anévrismaux.

• Ex. au niveau du calcaneum d’un enfant : l’os est entièrement " soufflé ", il est plein de cloisons et est très fragile " comme une coquille d’œuf ", si bien que l’enfant ne peut pas marcher. Un chirurgien pourrait intervenir pour faire une greffe osseuse mais pour cela il faut que mécaniquement elle s’appuie sur quelque chose de solide ; hors dans ce cas il n’y a rien de solide il faut donc remplacer cet os ou le garder en y injectant une substance pouvant servir de base à la reconstruction de l’os.

Le traitement va donc se faire par voie percutanée en R.I. en piquant directement au niveau de l’os et en injectant dans la cavité un produit traitant ou sclérosant...

- 80% : reconstructions complètes
- 20% : reconstructions partielles dont 3/5 sont devenues complètes

• Ex. d’une tumeur de l’articulation temporo-mandibulaire au niveau de laquelle une intervention chirurgicale est très délicate.

Le traitement s‘est fait par injection percutanée de produit de contraste puis de produit sclérosant ce qui a permis une bonne reconstruction de l’os.

Ces produits intéressent au premier chef les pharmaciens dans la mesure où ils vont être confrontés dans leur exercice à une demande de la part des radiologues. L’intérêt qu’il faut y porter est d’autant plus grand que les produits utilisés sont nombreux et, surtout, ont des coûts très différents.

EMBOLS FLUIDES OU SEMI-FLUIDES

• Colles biologiques
• HISTOACRYL^® (durcissement par polymérisation)
• Agents sclérosants
• ETHIBLOC^® , ETHANOL, AETOXISCLEROL^® 3%

• Non sphériques (calibrage gaussien)
• IVALON^® (permanent)
• SPONGEL^® (temporaire)
• Sphériques (parfaitement calibrés)
• MICROSPHERES (permanent)

1. HISTOACRYL^® bleu (laboratoires Bruneau)

NB : USAGE ENDOVASCULAIRE NON PREVU PAR LE FABRICANT
Ce produit est en effet prévu pour être utilisé comme colle au niveau des lésions cutanées. Son utilisation comme embol a toutefois fait l’objet de publications qui prouvent son efficacité.

• Ampoules de 0,5 g de monomère (n-butyl-2-cyanoacrylate)
• Polymérisation dans les liquides physiologiques mais aussi dans les produits de contraste. C’est pour cette raison qu’après utilisation d’un contraste pour visualiser la zone d’intervention il faut faire un rinçage soigneux, et le faire non pas au sérum physiologique mais au sérum glucosé.
• Réaction exothermique importante avec une température atteinte de l’ordre de 70° qui est à l’origine de l’inflammation.
• Radio-transparent : ce qui nécessite l’addition de poudre de tantale pour obtenir une radio-opacité (le pharmacien peut donc être appeler à fournir au radiologue ce type de poudre, en sachant qu’il existe 2 types de poudre de tantale : blanche ou noire. Dans la mesure où l’ablation de malformations vasculaires embolisées en percutanée peut être incomplète, on préférera la poudre de tantale blanche. En effet, l’autre colorant le granulome inflammatoire résiduel en noir, sera peu satisfaisante ,esthétiquement parlant, au niveau de la peau.
• Avantage : grande fluidité permettant son utilisation dans des microcathéters.
• Inconvénients : risque de collage du cathéter et usage endovasculaire non prévu par le fabricant ! ! !

2. ETHANOL

• Le plus simple des agents sclérosants.
• Entraîne une " belle " réaction inflammatoire avec une espèce de nécrose de l’endothélium.
• Très utilisé par les américains
• Nombreux inconvénients malgré les dires de certains médecins d’outre-Atlantique : nécroses tissulaires, névrites chimiques, arrêt cardiaque chez l’enfant en cas de surdosage...
• Globalement plutôt utilisé en dilution d’un autre produit comme l’ETHIBLOC par exemple pour faciliter le remplissage des zones ciblées.

3. AETOXISCLEROL^® 3%

• Utilisé pour les varicocèles
• Très efficace pour les petites varices, pour les petites malformations veineuses.
• Utilisé pour obtenir une réaction thrombotique avec une petite réaction inflammatoire, en particulier par les phlébologues (mêmes résultats que ceux obtenus avec le THROMBOVAR^® ).

4. ETHIBLOC^® (laboratoire Ethnor)

Produit pour lequel il a longtemps été nécessaire de faire des demandes d’A.T.U. , mais qui depuis 1996 est passé " dispositif médico-chirurgical ".

• Solution alcoolique de polypeptide.
• Issu d’une protéine végétale (maïs).
• Mélangé à un opacifiant iodé (avec possibilité de rajouter au mélange du LIPIODOL qui augmente la radio-opacité de l’ensemble et améliore la visualisation).
• Présentation : 7,5 cc dans des seringues stériles.
• Au contact du sang : précipitation du polypeptide (le sang " lavant " l’alcool autour de ce dernier). On observe alors un épaississement puis un durcissement, puis une solidification.
• Réaction inflammatoire très importante (un peu handicapante dans la mesure où le résultat de l’intervention se traduit le plus souvent à court terme par une apparence moins esthétique qu’avant l’acte), mais aussi thrombosante et fibrosante (ce qui explique son efficacité à plus long terme et permet une intervention chirurgicale au bout de six semaines).

5. IVALON^® (laboratoires Nycomed)

• Polyvinyle formal
• Structure d’éponge non résorbable inerte (l’avantage du caractère inerte étant de ne pas entraîner de réaction inflammatoire).
• Particules fragmentées de formes irrégulières avec des aspérités permettant leur imbrication.
• Mécanisme : occlusion mécanique puis thrombose.
• Calibrage imparfait : on peut utiliser différents calibres en fonction du vaisseau que l’on veut oblitérer, à savoir 150-300 µm, 300-600 µm, 600-1000 µm. Ce calibrage suit en fait une courbe de Gauss ce qui signifie qu’on se trouve avec des particules plus ou moins grosses autour d’une valeur moyenne. Cette imperfection de calibrage mettait ce produit en défaut par rapport aux microsphères calibrées notamment par des méthodes de filtration. Il est à noter que devrait apparaître bientôt un nouveau produit : le DRIVALONâ déjà commercialisé aux Etats-Unis et qui correspond à l’IVALON^® en calibré.

6. SPONGEL^®

• Eponges de gélatine stérile
• Mécanisme : occlusion temporaire avec un potentiel purement thrombogène sans réaction inflammatoire.
• Elles se résorbent d'elles-mêmes et on peut observer des repermétions à travers ces particules dès 72 heures (disparition en 7 jours).

SPIRES METALLIQUES OU COILS :

Il s’agit de petits dispositifs métalliques en spirales, placés dans des présentoirs qui les maintiennent bien droits et linéaires. Lors de leur utilisation, à l’aide de " pousseurs " on les fait délicatement glisser dans la sonde à partir de leurs présentoirs (pour les maintenir linéaires). On les faits suivre la sonde jusqu'au site que l’on souhaite emboliser et là il se déploie reprenant leur véritable forme.

On a alors dans un premier temps une occlusion mécanique puis un effet thrombogène grâce aux substances dont ils sont recouverts. Ce coil qui est choisi en fonction de sa taille va entraîner le même résultat qu’une ligature vasculaire : l’occlusion est définitive.

Pour être efficace il faut obturer de manière précise et on peut par conséquent faire appel à des produits de haute technologie (et par conséquent chers ! !) tels que les micro-coils.

BALLONNETS LARGABLES

Ce sont des dispositifs en latex ou en silicone. Les indications sont certaines fistules intracérébrales ou les anévrismes intracrâniens.

CONCLUSION

Il faut surtout retenir de cet exposé l’importance que prend la Radiologie Interventionnelle en pédiatrie, en particulier au niveau des malformations artério-veineuses, ou encore au niveau des kystes osseux anévrismaux (qui sont des sortes de malformations vasculaires intra-osseuses ).

Il faut également bien comprendre que toutes les décisions sont prises au sein de groupes multidisciplinaires qui comprennent

• dermatologues
• pédiatres
• ORL, stomatologues, chirurgiens plasticiens
• orthopédistes
• chirurgiens généraux
• hématologues
• anatomo-pathologistes
• radiologues
• .... et des pharmaciens d’hôpitaux qui finalement en bout de chaîne peuvent justifier auprès des autorités de tutelle de la nécessité de certains produits chers mais parfois indispensables.

PREAMBULE

L’objectif de cette présentation est de donner une idée aux pharmaciens des hôpitaux sur l’utilisation des matériels (parfois chers) qui leur sont demandés par les radiologues intervenant en cancérologie. On verra donc les différents gestes de radiologie interventionnelle soit diagnostique soit thérapeutique.

EXPOSE

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DIAGNOSTIQUE

1/ CYTOLOGIE (geste le plus simple)

Indications :

• découverte d’une image radiologique dont on suspecte la nature néoplasique
• première intention (car il s’agit du meilleur moyen d’aller directement au diagnostic sans multiplier les investigations)
• concerne surtout les lésions secondaires (en centre anticancéreux), pour prendre la décision de traitement lourds (chimiothérapie)

• aiguille fine ( aiguille de Chiba ou aiguille à P.L. en général du 22 gauges)
• matériel d’aspiration (ex. : pistolet d’aspiration)

Indications :

• découverte d’une image radiologique dont la nature semble plutôt bénigne (la ponction permettra aux anatomo-pathologistes d’identifier la nature bénigne ou maligne du fragment de biopsie)
• insuffisance de renseignements apportés par la cytologie
• lésion mammaire de nature douteuse sur l’imagerie (la cytologie ayant fait preuve de son manque d’efficacité)

• aiguille de taille supérieure ou égale à 18 gauges (en dessous on a des problèmes pour traiter l’échantillon)
• aiguille à fenêtre latérale avec différentes sortes permettant des prélèvements entièrement manuels ou des prélèvements semi-automatiques

• échographie : au niveau de laquelle l’aiguille apparaît comme un écho blanc facile à repérer
• scopie télévisée : qui permet, par le jeu de trois incidences de " photographie ", de vérifier que la cible de la ponction est bien atteinte.
• scanner : on peut l’utiliser dans presque tous les organes ; c’est surtout intéressant quand on a des trajets un peu difficiles pour lesquels l’échographie n’est pas suffisante...On a parfois recours à un double guidage Scanner + Echographie.
• stéréotaxie : particulièrement utilisée en sénologie. Le cas de figure classique correspond à la découverte d’une image pour laquelle on ne sait pas si oui ou non elle correspond à un cancer du sein. Il faut alors aller prélever in situ et on utilise un appareil à stéréotaxie qui comprend un porte aiguille, un calculateur et un dispositifs d’observation orientable (réalisant des clichés sous deux incidences opposées) et qui permet de bien cibler ce qui a été préalablement repérer. On utilise soit des aiguilles simples (et il faut alors au moins six prélèvements pour être fiable au niveau du diagnostic), soit un nouveau système (plus cher ! !) muni d’une aspiration (et qui permet en ne piquant qu’une fois de réalisé suffisamment de prélèvements toujours dans un but de fiabilité diagnostique).

• hémorragie
• ensemencement du trajet de ponction (par des cellules pathologiques) : ceci est apparu surtout avec les biopsies
• infection
• pneumothorax : complication spécifique à la ponction pulmonaire ou à la ponction thoracique

1/ ARTERIELLE = EMBOLISATION

Indications :

• hémorragies importantes (surtout en O.R.L.)
• douleur (à peu prés dans toutes les localisations, surtout dans les tumeurs vasculaires avec en particulier les tumeurs rénales où les métastases sont douloureuses)
• préopératoire (un peu théorique car souvent jugée inutile par les chirurgiens)
• menace particulière (exemple d’une lésion dont on veut limiter l’expansion car elle va comprimer une zone fragile)

• celui d’un Seldinger classique
• particules résorbables ou non
• chimiothérapie associée

Exemple : tumeur rénale avec récidive dans la loge de néphrectomie qui se caractérise par une masse vasculaire. On va emboliser à partir d’un pédicule de cette masse vasculaire et on constate une disparition partielle de cet amas de vaisseau ; l’embolisation a été correctement réalisée mais (et c’est le problème que pose ces tumeurs vasculaires ) il y a reformation d’un amas pathologique à partir d’un autre pédicule

Complications :

• celles de l’artériographie (hémorragie au point de ponction, hématomes, dissection...)
• douleur (déclenchée par la nécrose : en effet, si l’intervention est efficace, on réalise une dévascularisation entraînant une nécrose tissulaire qui si elle est importante peut impliquer une insuffisance rénale par obstruction des tubes proximaux par un largage protéique sanguin)
• infection (risque non négligeable du fait que l’on se trouve dans un tissu en train de se nécroser)

Indications :

• compression extrinsèque d’un gros tronc
• sténose post-radique

• celui d’un Seldinger
• ballonnet pour dilatation
• stent : mis en place après dilatation

• thrombose du Stent

Pour ce type de lésions il existe différents modes d’embolisation et de chimiothérapies : CHIMIO-LIPIODOL , CHIMIO-EMBOLISATION-LIPIODOLEE (en général avec du Spongelâ ), LIPIODOL RADIOACTIF.

Indications :

• hépatocarcinome
• malade non chirurgical (en effet si une opération est possible, elle doit être réalisée car cela reste le meilleur moyen de parvenir à une guérison)
• pas de chimiothérapie systémique efficace (dans ce cas on peut avoir recours à l’embolisation avec le Spongel^® qui permet d’augmenter la durée de contact des drogues par diminution du flux ; on peut également utilisé la radioactivité ; on préférera le premier si il n’y a pas de trouble de vascularisation porte et le deuxième dans le cas contraire, l’embolisation étant alors contre-indiquée)

• Adriamycine 50 mg/m2
• Cysplatine 1.5 à 2 mg/kg (en général utilisé si il y a contre-indication au précédent produit)
• association comme 5FU + Cysplatine dans le cadre de protocole expérimentaux

• Seldinger
• Lipiodol
• Spongel

• cholécystite ischémique (due à l’obturation de l‘artère de la vésicule)
• ischémie gastrique ou duodénale (lors de " débordements " dans l’artère gastro-duodénale qui naît du même pédicule que l’artère hépatique)
• nécrose biliaire
• infection (risque accru du fait de la nécrose tissulaire engendrée par le traitement et qui nécessite une antibiothérapie de couverture)
• insuffisance rénale (rare car on réalise en générale une bonne hydratation pour prévenir ce type de problème)
• douleur et fièvre (quasiment systématiques)
• décompensation hépatique

• 50% de réponses morphologiques (diminution de la tumeur mise en évidence au scanner)
• 75% de réponses biologiques
• pas d’amélioration de la survie car la plupart des malades décèdent de la cirrhose associée
• amélioration du confort de survie

Dans ce cas on s ‘adresse aux hépatocarcinomes de petite taille, chez les patients qui ne sont pas opérables ou pas traitables par un autre moyen.

La technique est simple puisqu’il s’agit de procéder comme pour une cytologie avec un guidage sous échographie. Par ailleurs c’est un procédé peu coûteux car il ne nécessite qu’une aiguille à P.L. et une dose d’alcool.

L’avantage par rapport à la chirurgie est de pouvoir traiter des lésions disséminées, d’altérer assez peu la fonction hépatique, d’être possible même chez des malades fragiles (le problème des petits hépatocarcinomes étant d’être associés à des cirrhoses et hépatites).

Les complications sont toujours un peu les mêmes : douleurs et fièvres sont fréquentes ; on retrouve plus rarement décompensation, hémorragie, ascite.

4/ BILIO-PANCREATIQUE

Indications :

• traitement palliatif d’une sténose néoplasique

• endoscopie
• radiologie

Matériel :

• aiguille de Chiba pour cholangiographie transhépatique
• aiguille à ponction transpariétale
• jeu de dilatateurs introducteurs
• guides rigides
• Stent ou prothèse plastique : choix qui fait l’objet d’un débat d’experts

• bilome = amas de bile à l’endroit où on pique ou dans le péritoine
• hémobilie = sang dans la bile
• péritonite biliaire = fuite de bile dans le péritoine
• infection biliaire
• obstruction de prothèse (les partisans de la prothèse plastique arguent du fait qu’elle est plus facile à changer ; au contraire les partisans du stent trouvent que celui-ci s’obstrue moins vite)

Indications :

• nécessité d’une nutrition entérale
• sténose digestive haute
• réanimation longue (indication moins spécifique de la cancérologie)

Techniques :

• chirurgicale : la plus ancienne, de moins en moins utilisée, réservée aux cas difficiles et non accessibles par les autres techniques (gastrectomies partielles...)
• endoscopique (en particulier lors de réanimation longue)
• radiologique ( en particulier dans les sténoses)

• sonde nasogastrique pour gonfler l’estomac
• aiguille cathéter
• système d’encrage pariétal
• dilatateur, introducteur
• sonde de gastrostomie

• plaie hépatique (qui peut être évitée si on prend la précaution de faire une échographie et de bien repérer le foie avant de faire la gastrostomie)
• effraction colique (parfois difficile à éviter chez certaines personnes dont le colon transverse passe devant l’estomac)
• péritonite
• hémorragie

Indications :

• collection suppurée ou hématome compressif (en général il s’agit de postopératoire)
• échec de la ponction par guidage clinique (en particulier dans les ponctions pleurales ou les ponctions d’ascites)

• aiguille de ponction
• dilatateur
• drain

• drainage insuffisant (souvent lié au fait que le drain choisi était trop petit)
• fistule digestive
• hémorragie

L’exemple choisi est celui d’une collection pelvienne en postopératoire qui va être drainée par voie endovaginale. L’intervention se fait après passage d’une sonde échographique qui permet de repérer la lésion et de s’assurer qu’il n’y a pas de structure digestive entre le fond du vagin et la collection. On peut donc grâce à cette application de la radiologie interventionnelle placer correctement (sous anesthésie locale) l’aiguille puis le guide, dilater et mettre en place un drain à double courant (pour éviter qu’il ne se bouche).

7/ URINAIRE

Indication :

• obstacle à l’écoulement urinaire

• néphrostomie percutanée : bonne technique d’urgence pour soulager le rein, mais mauvaise indication en cancérologie dans la mesure où l’on s’adresse à des patients dont l’espérance de vie est relativement faible ; en effet, la néphrostomie percutanée est assez gênante sur le plan social et assez difficile à gérer à cause des risques d’obturation, d’infection...
• endoprothèse urétérale " double J " posée soit par voie haute soit par voie basse

• aiguille à ponction et introducteur
• dilatateurs
• sonde à néphrostomie