6.
Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse en milieu
chirurgical et médical
( Dr
Anne Pellerin. Laboratoire Rhône Poulenc Rorer)
1/ La maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
Elle peut se manifester sous plusieurs formes cliniques qu'il est important de savoir reconnaître :
Virchow a été le premier a décrire la physiopathologie de la maladie en 1856, avec trois types de facteurs se combinant pour entrainer la survenue d'une thrombose. Cette triade, toujours d'actualité, est la suivante :
L'apparition d'un phénomène thromboembolique peut être induit par différents facteurs, agissant sur l'une ou l'autre des composantes précédentes.
Parmi les facteurs de risque qui peuvent être cités, on répertorie ceux :
a/ Liés au patient :
Terrains thrombogènes : L'âge, les antécédents thrombo-emboliques, l'obésité, l'insuffisance veineuse chronique, les traitements hormonaux, la grossesse, …
Pathologies médicales chroniques : Cancer, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance respiratoire chronique, maladies inflammatoires digestives, syndrôme néphrotique, …
b/ Liés à un contexte pathologique subit
Immobilisation plus ou moins ponctuelle (Lit ou fauteil)
Situation chirurgicale ou médicale aigue : Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décompensation aigue d'une insuffisance cardiaque ou respiratoire, état infectieux ou inflammatoire sévère, …
2/ Stratégies de prévention par les héparines
La prévention en milieu chirurgical est bien codifiée et validée par des consensus d'experts basés sur les résultats des nombreuses études qui ont porté sur ce sujet. En effet, plus de 100000 malades ont été inclus dans des essais de prophylaxie testant l'intérêt d'une prévention par une héparine non fractionnée (HNF) ou par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM).
L'intérêt d'un traitement prophylactique en chirurgie de la hanche, par une injection quotidienne de Lovenox 40 mg ou de Fragmine 5000 UI, durant 4 à 5 semaine après l'intervention, a été établi.
La mise en place d'une thérapeutique préventive par une HBPM est donc recommandée dans tous les types de chirurgie, la dose administrée dépendant du niveau de risque relatif à la nature de l'intervention chirurgicale.
La prévention en milieu médical n'est pas aussi bien codifiée. En effet, il est difficile d'appréhender l'efficacité des traitements prophylactiques sans la mise en place d'essais. Ceux-ci sont rares en raison de la difficulté de définir les critères d'inclusion des patients dans un groupe de malades ou la diversité des pathologies et des facteurs de risques qui en découlent, rendent difficiles toutes interprétations.
Au final, moins de 5000 malades ont été inclus dans l'ensemble des essais portant sur la prophylaxie en milieu médical. L'intérêt de la mise en place d'une prévention n'a été établi (contre placebo) que dans certaines pathologies :
Recommandations "THRIFT" 92
Si bien qu'il n'existe pas de recommandations consensuelles en médecine générale.
3/ L'étude MEDENOX
a/ Objectifs :
Evaluer le risque thromboembolique veineux chez des patients alités, hospitalisés,pour une affection médicale aigue.
Evaluer chez ces patients médicaux l'efficacité préventive (versus placebo ) de lovenox (enoxoparine) à la dose de 20 mg et de 40 mg en 1 injection SC/j pendant 10 jours
b/ Méthodologie :
Etude multicentrique (60 centres, 9 pays)
Randomisée, menée en double aveugle
Chez 1102 patients répartis en 3 groupes parallèles : Lovenox 20 mg, Lovenox 40 mg et placebo.
c/ Critères d'inclusion :
Patients de plus de 40 ans
Immobilisation récente (depuis moins de 3 jours, autonomie < 10 m)
Hospitalisation pour une des conditions médicales suivantes :
- Insuffisance cardiaque (stade III ou IV NYHA)
ou - Insuffisance respiratoire aigue
ou - pathologie médicale aigue associée au moins à un facteur de risque
d/ Critères d'évaluation :
Critère principal d'efficacité : Evènement thromboembolique veineux survenu entre J1 et J10.: (1) Thrombose veineuse profonde dépistée par la phlébographie bilatérale systématique à J10 ou plus précocement en cas de symptomatologie clinique et/ou (2) Embolie pulmonaire symptomatique, documentée par angiographie ou scintigraphie pulmonaire ou autopsie.
Critères secondaires d'efficacité : Evènements thromboemboliques symptomatiques documentés entre J10 et J90 et/ou évènements thromboemboliques totaux survenus entre J1 et J90
Critères de tolérance : saignements pendant la période de traitement, thrombopénies induites par l'héparine, mortalité totale.
d/ Résultats et conclusions de l'étude :
L'incidence des évènements thromboemboliques a été de 15% dans le groupe placebo, ce qui confirme que le risque thromboembolique chez ces patients est important (1 patient sur 7).
L'administration sous-cutanée de Lovenox 40 mg, 1 fois par jour pendant 6 à 14 jours, réduit ce risque de façon très importante (réduction du risque de 63%, hautement significative : p=0.0002).
Ce résultat a été obtenu sans contrepartie en termes d'hémorragies ou de thrombopénies, et le bénéfice obtenu s'est maintenu à 3 mois
En revanche, l'administration quotidienne de Lovenox 20 mg ne s'est pas révélée efficace chez les patients de l'essai
4/ Conclusion
En milieu chirurgical, la prophylaxie de la MTEV est bien codifiée, avec des niveaux de risque conditionnant la prescription médicamenteuse. A l'opposé, le risque thromboembolique réel des patients médicaux n'était jusqu'à présent, pas connu avec certitude.
Grâce à l'étude Medenox, Lovenox 40 mg est la seule HBPM a avoir prouvé son efficacité chez certains patients médicaux.
En revanche, seul LOVENOX a démontré son efficacité préventive en milieu médical, ceci à la dose de 40mg en une injection S.C. par jour. L'absence d'efficacité d'une dose plus faible (20mg), montre la spécificité de la physiopathologie de la MTEV dans ce contexte , et interdit toute extrapolation des résultats à une autre héparine (HNF ou HBPM).