Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments très largement prescrits. Leur maniement reste limité en particulier par des problèmes de tolérance ; ceux-ci sont dominés par les risques gastriques, rénaux et d’allergie.
Le développement d’AINS mieux tolérés est hautement nécessaire. Ceci paraît possible avec la meilleure connaissance des mécanismes des effets secondaires. Ainsi, il apparaît que les effets toxiques gastro-duodénaux sont en grande partie liés à une inhibition de la cyclo-oxygénase 1 (COX-1). La cible thérapeutique serait plutôt la cyclo-oxygénase 2 (COX-2) qui est surtout retrouvée au niveau des tissus inflammatoires, alors qu’il paraît pertinent d’épargner la COX-1.
Les AINS peuvent être classés en fonction de leur rapport d’inhibition Cox-2 et Cox-1. Il a été montré qu’il existait des AINS inhibiteurs préférentiels de la Cox-2 tels le MELOXICAM, le NIMESULIDE, et la NABUMETONE. Des AINS inhibiteurs sélectifs de la Cox-2 sont développés (7) et qui seront l’objet de notre propos.
On dispose à l’heure actuelle de deux AINS inhibiteurs sélectifs de Cox-2 ou COXIBS : le CELECOXIB et le ROFECOXIB. Le CELECOXIB a un métabolisme hépatique, une demi-vie d’élimination de 8 à 12 heures, et sa prescription est conseillée à la dose de 200 à 400 mg/jour en une à deux prises par jour. Le ROFECOXIB a un métabolisme hépatique, une demi-vie de 17 heures, et est disponible en France à un dosage de 12,5 mg et un dosage de 25 mg, à raison d’une administration par jour.
Il est démontré pour le CELECOXIB une utilité clinique dans l’arthrose similaire au NAPROXENE à 3 mois (2), et dans la polyarthrite rhumatoïde similaire au NAPROXENE à 3 mois (8) et au DICLOFENAC à 6 mois (4). Les études publiées pour le ROFECOXIB concerne surtout l’arthrose avec une efficacité superposable au DICLOFENAC à un an (3); (les données pour la polyarthrite rhumatoïde sont sous presse).
L’intérêt des COXIBS semble surtout l’amélioration de la tolérance gastrique. Les études cliniques démontrent pour le CELECOXIB une meilleure tolérance gastrique versus NAPROXENE et versus DICLOFENAC. Des essais intéressants sont publiés concernant la meilleure tolérance du ROFECOXIB versus IBUPROFENE (5); la métaanalyse des premiers essais va dans le même sens pour le ROFÉCOXIB (6).
L’exposé permettra donc de détailler ces études. A l’heure actuelle, ces deux produits sont commercialisés mais on est en attente de leur prix de remboursement. Si on a l’impression d’une amélioration de la tolérance gastrique, il faut rester prudent et respecter les références médicales de prescription des AINS, en particulier chez la personne âgée et en cas d’antécédents d’ulcères gastro-duodénaux. Des études complémentaires sont nécessaires.
La prudence s’impose aussi vis-à-vis d’autres effets des COXIBS. Il apparaît que la cyclo-oxygénase 2 n’est pas que la source de prostaglandines pro inflammatoires, mais elle pourrait jouer un rôle (dans certaines circonstances) anti-inflammatoire (1), ou un rôle physiologique au niveau cérébral ou ovarien voire rénal, et son inhibition pourrait peut-être avoir des inconvénients. Enfin, les COXIBS n’ont pas d’effet anti-agrégant plaquettaire à la différence des AINS classiques.
Références bibliographiques :
1 - Appleton I et al, Br J Rheumatol 1994; 33 : 410-11.
2 - Bensen WG et al, Mayo Clin Proc, 1999; 74 : 1095-1105.
3 - Cannon GW et al, Arthritis Rheum. 2000; 43 : 978-87.
4 - Emery P et al, Lancet 1999; 354 : 2106-2111.
5 - Hawkey C et al, Arthritis Rheum 2000; 43 : 370-7.
6 - Langman MJ et al, JAMA 1999; 282 : 1929-33.
7 - Pairet et al, Thérapie 1999; 54 : 433-45.
8 - Simon LS et al, JAMA 1999; 282 : 1921-8.