Infection à VIH : actualités thérapeutiques.
Rapport " Delfraissy " 2000
Dr D. BOUHOUR. CHG Bourg en Bresse
Les années 1994-96 représentent un tournant radical dans la prise en charge des patients atteints du VIH tant au niveau des progrès techniques de laboratoire que de la connaissance de marqueurs pronostiques prédictifs de l'évolution vers le SIDA et la mort :
1. traitement initial : quand débuter un traitement ARV ?
pas de recommandation définie
ce qui a changé
ü l'efficacité des multithérapies transforme l'évolution de l'infection par le VIH en maladie chronique
ü prise en compte des effets secondaires, plus fréquents que prévus et mal supportés
è adaptation des stratégies thérapeutiques pour tenir compte de la vie quotidienne des patients
objectifs du traitement
suppression maximale et la plus prolongée possible de la réplication du VIH pour éviter le développement de résistance
la 1° ligne de traitement conditionne les suivantes : nécessité d'anticiper sur les stratégies thérapeutiques ultérieures
un traitement est initié
ü chez les patients symptomatiques
ü chez les patients asymptomatiques :
2. quel traitement proposer ?
IN inhibiteur nucléosidique de la reverse transcriptase
INN inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase
RT reverse transcriptase
IP inhibiteur de protéase
Traitement initial choix préférentiels
ü Association 2 IN + IP
| AZT + ddI | indinavir | |
| Ou AZT + 3TC | ou nelfinavir | |
| Ou d4T + ddI | + | ou saquinavir-hcg/ritonavir |
| Ou d4T + 3TC | ou ritonavir |
ü Association de 2 IN + INN
| AZT + ddI | ||
| Ou AZT + 3TC | éfavirenz | |
| Ou d4T + ddI | + | ou névirapine |
| Ou d4T + 3TC |
ü Association de 3 IN
AZT + 3TC + abacavir
Traitement initial alternative (expérience plus limitée)
2 IN + indinavir/ritonavir (faible dose)
2 IN + amprénavir/ritonavir (faible dose)
2 IN + lopinavir/ritonavir
Association non recommandée
2 IN
3. Critères de choix du traitement initial
ü Cliniques :
ü Virologiques
ü Immunologiques
ü Anomalies métaboliques et traitement ARV entraînant un relâchement dans l'adhésion du patient à son traitement
La décision de traitement initial doit être individualisée pour chaque patient en tenant compte de l'évolutivité de l'infection, des thérapeutiques antérieures, des souhaits du patient, des éventuels effets indésirables, des contraintes qu'il est en mesure d'accepter
4. Les molécules
ü IN
ATTENTION risque d'hypersensibilité à l'abacavir
Incidence 4% lors des essais cliniques
Habituellement au cours des 6 1° semaines de traitement mais pouvant survenir à tout moment du traitement
Symptômes s'aggravant au cours de la poursuite du traitement, disparaissant habituellement à l'arrêt
La quasi-totalité des patients présentent une fièvre et/ou éruption cutanée habituellement maculo-papuleuse ou urticarienne
ü INN
ü IP
5. Changement de molécules : le SWITCH
Il présente 2 intérêts :
Chez les patients traités d'emblée par une trithérapie avec un IP et bien contrôlés au plan virologique, il est possible de changer l'IP par un INN ou l'abacavir (résultats plus nuancés chez patients pré-traités) dans un but d'allègement du traitement
Les anomalies biologiques sont parfois réversibles (élévation des triglycérides et insulinorésistance) à l'opposé des anomalies cliniques (syndrome lipodysmorphique)
6. Interruptions thérapeutiques
ü Interruption programmée de traitement après échec virologique sous protocole de multithérapie
Intérêt discuté
Doivent s'inscrire dans des protocoles de recherche thérapeutique
Jusitifié si l'on propose dans un second temps un nouveau traitement avec de nouvelles molécules
ü Interruption programmée de traitement chez des patients ayant une CV plasmatique indétectable : objectif immunologique
Hypothèse : les interruptions programmées de traitement entraînent une stimulation de la réponse immune spécifique CD4 et CD8 anti-VIH
Constats :
Il existe à l'arrêt du traitement un rebond viral dans tous les cas
Le virus a une sensibilité conservée aux antirétroviraux du traitement antérieur
La reprise du traitement entraîne une réduction de la CV qui met parfois plus de 3 mois à redevenir indétectable
Chez certains patients, symptômes proches de ceux d'une primo infection
Lors du 1° arrêt de traitement, les CD 4 peuvent parfois chuter de plus de 100/ml mais ils remontent après la reprise du traitement. La baisse est moins profonde lors des arrêts ultérieurs
Une augmentation ou une apparition de la réponse immune spécifique CD4 anti-VIH et une amélioration qualitative de la réponse CD 8 CTL sont observées chez certains patients
Chez certains patients après le 3° ou le 4° arrêt il est possible d'obtenir un équilibre immunovirologique avec une réplication virale persistante mais contrôlée
7. Conclusion
ü Nouvelles molécules ayant de nouvelles cibles : anti intégrase, inhibiteur de fusion
ü Nouveaux schémas thérapeutiques : initiation retardée, switch, schémas séquentiels
ü Nouvelles voies : immunothérapies…