Atelier " PROCEDURES "
Mme A. MANTRAND
– Clinique Florimond (Blois)
Mme N. COLOMBINI – CH St Joseph et St Luc (Lyon)
GENERALITES SUR LES PROCEDURES (A. MANTRAND)
Introduction
Les procédures, certains établissements ont peur de les montrer
Il ne faut pas oublier qu'une procédure reflète uniquement l'activité qui se déroule dans un établissement. En aucun cas des procédures sont totalement reproductibles d'un lieu à un autre, il y a toujours des spécificités propres.
Au début de la démarche qualité les gens essayaient de récupérer des procédures à droite ou à gauche pour les retranscrire mais cela n’apportait pas grand chose.
L'assurance qualité c'est maîtriser son processus de travail et son organisation et c'est prouver ce que l'on écrit.
La stérilisation est un procédé spécial qui nécessite de passer par cette démarche.
Les conseils pour la démarche qualité sont les suivants :
- Avant de commencer il est essentiel de faire un bilan de l'existant : savoir où nous en sommes.
- A partir de là nous nous fixons des objectifs.
- Il faut au même moment se fixer des priorités.
- De cette manière nous allons pouvoir mettre au point les solutions les plus adaptées.
- Il faut adopter une méthode de travail et dans un premier temps écrire : il faut passer de la tradition orale à la tradition écrite. Ecrire cela veut dire écrire le juste nécessaire.
- Pour écrire au mieux il faut une grande concertation avec le personnel car la qualité est l'affaire de tous. Ce point implique de nombreuses réunions.
Pour la clinique, le fait que le Responsable Assurance Qualité (RAQ) soit un chirurgien est une chance et un atout grâce à sa place dans la hiérarchie, son énergie débordante, sa motivation et son humilité, il accepte de se remettre en question. Ce sont les qualités idéales que doit avoir un RAQ.
- Il faut identifier les "clients" (vocabulaire qualité) dans le cadre de la stérilisation ce sont les blocs opératoires et certains services de soins.
- Une fois identifiés il faut cibler leurs exigences, leurs besoins et leurs attentes.
Le principe de la qualité c'est de définir pour toutes les étapes du processus "Qui fait Quoi Où Quand Comment et Pourquoi" : le QQOQCP.
Il est incontournable :
- d'Ecrire ce qu'il faut faire. (ce sont les procédures et les modes opératoires)
- Faire ce qui est écrit. (on le voit par les audits qualité internes)
- Ecrire ce qui est fait. (c'est les enregistrements qualité)
- Améliorer l'existant. (c'est les actions correctives)
Pour démarrer l'écriture des procédures il faut définir la procédure des procédures.
C'est la procédure de référence, c'est celle que l'on a pour avoir une règle de conduite pour la rédaction des procédures ultérieures. C'est surtout pour que tout le monde ait le même cadre.
C'est un document qui va évoluer énormément durant le temps et être modifié. Avec l'usage différents points sont à modifier, à améliorer : c'est un système qui évolue perpétuellement.
Les éléments indispensables à trouver dans la procédure des procédures sont les suivants :
- Elle doit définir l'indexage, car en effet il est souhaitable pour l'organisation d'avoir une codification par service ou par activité. Dans le cas de la clinique il a été mis en place une codification par service : pharmacie : PH, stérilisation : ST, économat : ECO… A cette codification se rajoute une numérotation.
- Il faut prévoir la numérotation des pages.
- Il faut prévoir les références des procédures : la date, le numéro d'édition.
- La date d’application doit être définie : date fixée arbitrairement, date de validation…
- La définition de ce que doit contenir l'ensemble des procédures, c'est-à-dire : le titre, les destinataires, les responsables de l'application de la procédure, les références aux documents (internes, normes, textes officiels…), l'objet de la procédure (en quelques lignes le lecteur doit savoir l'objectif), son domaine d’application (préciser à quoi s’applique la procédure), les définitions (termes spécifiques mal connus), matériel (liste des fournitures, imprimés, moyens nécessaires à l’application) et le processus (description d'une procédure).
Pour une procédure nous trouvons trois acteurs principaux :
- Un rédacteur, qui la rédige, il est nommé et signe l'original.
- Un approbateur professionnellement impliqué qui connait l'activité.
- Un approbateur qualité qui valide la procédure en temps que document qualité. Il s'assurera qu'elle réponde à l'ensemble des dispositions de la procédure des procédures.
Par contre la rédaction d'une procédure est un travail collectif qui demande la consultation de toutes les personnes qui l'appliqueront. En pratique il y a beaucoup d'idées émises et il y a souvent une personne qui s'implique plus et qui la rédige. Par contre après il y a toute une étape où la procédure est à l'état de projet. Il faut qu'elle soit lue par tout le monde, critiquée, chacun donne ses remarques : c'est une étape de concertation avant sa validation. Tout le monde doit donner son idée mais il faut savoir à un moment ou à un autre trancher car il arrive qu'une procédure soit en projet depuis des mois. Dans ce cas-là, c'est une procédure où il y a un problème, où cela coince dans l'application. Dans ces circonstances le rôle du Responsable Assurance Qualité est important car il tranche, il faut à un moment imposer la procédure qui convienne le mieux au service.
Gestion des procédures par l'établissement
- La diffusion doit être faite au bon endroit et aux bonnes personnes (lister les endroits).
- Il faut s'assurer de la bonne édition.
- Il faut un système pour identifier les modifications au fur et à mesure des versions (mode d'écriture différent au niveau des modifications).
- Il faut s'assurer que les destinataires lisent et appliquent les procédures (signature de la feuille de signature des procédures).
Il est vrai que la qualité c’est perdre du temps au départ mais elle permet ensuite d’en gagner par cette amélioration continue, par la gestion des non-conformités…
Les modes opératoires
La méthodologie à adopter est exactement la même.
Rédaction
- Ne pas oublier de faire des phrases courtes commençant par un verbe à l’infinitif.
- L’utilisation de logigramme est possible. Si l’on a du mal à les maîtriser, nous pouvons nous en passer.
- Chaque étape doit commencer par un paragraphe numéroté.
L’archivage et la gestion des documents
L'original est gardé au secrétariat assurance qualité et des copies sont envoyées dans les services. Des solutions doivent être trouvées pour distinguer les deux (tampon " original ", papier de couleur).
Les différentes protections usuelles doivent être utilisées :
- Au niveau de l’informatique : codes d’accès.
- Au niveau des copies les phrases types sont indiquées " propriété interne de l’établissement, interdiction de photocopier… "
Il faut s’entourer de protections, mais ne pas être trop rigide quand même. Par exemple quelquefois les photocopies sont nécessaires.
Il faut savoir où se trouvent les copies diffusées.
ASPECT PRATIQUE (N. COLOMBINI)
Exemple d’une unité de traitement des endoscopes rattachée à la stérilisation centrale de Saint Luc, à la différence de la clinique de Blois, elle n’est pas certifiée, mais le service a développé un système qualité, avec un manuel qualité mis en place fin 1997.
Rappel historique
L’unité de traitement des endoscopes est délocalisée par rapport à la stérilisation centrale. Elle se trouve au sein même des services d’exploration endoscopique bronchiques et gastriques.
Avant 1998, il y avait deux services d’exploration endoscopique digestive et pulmonaire. Une infirmière intéressée par l’hygiène s’occupait de la gestion. Elle transmettait son savoir faire par oral, sans avoir d’écrits.
La pharmacie avait comme projet de mettre en place une unité décentralisée avec un local spécifique pour le traitement. Ce projet a été accepté en juin 1998 par la direction avec la création d'un poste d'aide soignante.
Environ treize endoscopies par jour sont faites dans l'établissement.
Objectif du travail
Des procédures étaient mises en place pour cette activité, mais elles ne semblaient pas bien suivies. Un interne a été désigné pour aller observer le système et voir ce qui pouvait être amélioré.
L'observation a été la suivante :
- Une première édition avait été réalisée en juin 1998 lors de la mise en place du projet. Des révisions ont eu lieu début 1999 en intégrant des évolutions techniques.
- Avec le temps il y a eu des déviations dans la pratique par rapport à ce qui était écrit.
Ces différents dysfonctionnements ont été relevés, le but était donc de réaliser une troisième version des procédures. Le personnel ne comprenait pas la démarche car tout était déjà écrit.
A un moment il y a eu un déclic, le personnel a compris que l'objectif était d'améliorer la qualité. Le personnel s'est rendu compte qu'il était important d'enregistrer ce qu'il faisait et de tracer leur travail qui était bien fait. Il suffisait de changer que ce qui n'allait pas dans ce qui était écrit.
A partir de ce moment il y a eu beaucoup de discussions de nombreuses idées ont émergé. Le système s'est bloqué car il y avait trop de détails à indiquer. Il a fallu arrêter une position et figer la discussion de manière à finaliser l'ensemble des procédures et des modes opératoires. L'ensemble des documents écrits a été approuvé par les manipulateurs et validé par le CLIN.
Conclusion
Pour mener un tel travail, il ne faut pas oublier qu'il faut des moyens : matériels et humains qui passent au mieux par un "comité de pilotage Assurance Qualité".
Il faut surtout beaucoup de volonté, de motivation et de temps.
QUESTIONS - SYNTHESE
Trop de documents écrits ne tuent-ils pas la qualité ?
Il est sûr qu'il faut savoir se limiter. Si une procédure est trop lourde, les gens ne la lisent pas. Par exemple il ne faut pas écrire les remarques de base logiques.
C'est un risque dans les procédures de soins au début. Il se peut quelquefois qu'il y ait des excès. Il ne faut oublier que nous avons affaire à des personnes formées pour leur métier. Par exemple : la pose d'un cathéter, s'adresse à des infirmiers diplômés d'état qui savent poser un cathéter. Le but n'est pas de leur dire comment poser un cathéter.
L'objectif n'est pas d'écrire les spécificités des métiers. C'est un risque qui existe au départ et c'est de cette façon que les procédures peuvent être allégées en enlevant ce qui est propre aux différentes professions.
Qui écrit la procédure des procédures ?
Elle émane souvent du comité de pilotage, elle est au départ de tout. Elle doit donc partir de personnes motivées.
Durée limite d'une procédure ?
Elle peut être définie dans la procédure des procédures. Ce n'est pas obligatoire, c'est souvent fait dans l'industrie. A Blois elle n'a pas été écrite, mais en revue de direction il a été fixé d'aller revoir les procédures tous les ans.
Certaines procédures sont revues régulièrement comme celles concernant le "process" et ne sont donc pas concernées. Les procédures "système" sont moins souvent revues car elle sont complexes, spécifiques à la norme.
Où commence la déclaration des non-conformités par rapport au piège de la délation ?
C'est un peu le risque des non-conformités. Il faut arriver (comme tout le cadre de l'assurance qualité) qu'elles ne soient pas vécues comme une délation du travail fait mais comme une amélioration de la qualité. Il n'y a que par la dialogue et la communication que l'on y arrive.
Elles peuvent avoir un grand intérêt pour montrer quelquefois un manque de renouvellement de matériel qui est parfois mal géré. Par l'intermédiaire des non-conformités tout un parc de matériel a été remplacé.
Durant un audit, l'auditeur doit bien faire passer son message surtout en réunion de clôture. Il ne faut pas oublier que tout le monde peut et doit mettre des non-conformités à tout le monde.
Quand est-ce que se fait la validation par le CLIN ?
A Blois, elle se fait en aval et non en amont. Il ne faut pas oublier que c'est une petite structure. L'information passe rapidement.
Quelle doit être la durée d'archivage des procédures ?
Il a été fixé de garder 5 ans les documents périmés. En parallèle il existe un archivage informatique.
Est-ce que l’auditeur décide seul de donner la certification ?
Non, c'est lui qui vient sur le terrain, mais la décision est prise après. Il fournit tout un rapport avec ses remarques à un collège qui décide. Ce n'est pas l'auditeur seul.
Qui est l'auditeur ?
L'auditeur de l'AFAQ était un ingénieur agro-alimentaire qui avait eu tout un cursus de qualité.
Terminologie de la qualité, qui rédige, qui est l'approbateur ?
Dans les petites structures nous sommes confrontés à quelques difficultés pour trouver un rédacteur, un approbateur technique et un approbateur qualité différents. Nous retrouvons régulièrement les mêmes personnes.
Qui approuve les procédures quand elles impliquent l'interface entre deux services, exemple un bloc et une stérilisation ?
La communication et la concertation sont les seules solutions quand il y a des problèmes dans le cas des interfaces. Il faut appliquer les procédures écrites, il faut donc absolument mettre en place toute une étape de concertation.
Existe-t il des logiciels d'aide pour la rédaction des procédures?
Il y a Suriquat qui est un aide à la rédaction par l'intermédiaire de logigrammes et de documents associés. Il permet la gestion des documents, par exemple lors de modifications il fait l'ensemble des changements.