Compte - Rendu de la Journée ACOPHRA
Jeudi 11 mars 1999
Compte - Rendu de la Journée ACOPHRA
Jeudi 11 mars 1999
NUTRITION
Plan
Tous les textes ci-dessous, à l’exception du dernier, ont été validés par les conférenciers.
1. LA NUTRITION
ENTERALE EN REANIMATION
Dr M BRET, Pavillon P
Hôpital E Herriot, Lyon.
1. Introduction
Il existe quelques particularités en Réanimation.
La littérature concernant la nutrition entérale est relativement pauvre comparée à la nutrition parentérale. Depuis 20 ans, il y a eu beaucoup de progrès, notamment concernant la qualité des produits, puis les voies d’abord (sonde en silicone ou polyuréthane de petite charnière de préférence) et le mode d’administration par l’intermédiaire de protocoles (protocole du bon usage de la nutrition entérale de la commission des médicaments des HCL sous presse).
Il faut attendre 1998 pour voir apparaître les premières métaanalyses ou revues de la littérature approfondie :
Dunham M, Shock, 1997 ; 7 (supl) : 147
Lipman TO, JPEN, 1998 ; 22, 167-182.
Heyland DK, Crit Care Clin, 1998 ; 14, 423-440.
2. Nutrition entérale (NE) ou parentérale (NP) pour un patient en Réanimation ?
Au niveau du coût : la NE est moins chère que NP surtout si seules les solutions nutritives sont comptabilisées. Mais aujourd’hui, il faut pondérer ce fait en tenant compte :
Au niveau de la sécurité :
La NP est réputée pour ses complications (liées à la pose du cathéter de voie centrale, thrombotiques ou infectieuses).
La NE est réputée pour sa plus grande sécurité mais n’est pas dénuée de complications (surtout dans la littérature Anglo-saxonne où les gastrostomies sont plus fréquentes) : celles notamment liées à la pose de la sonde nasogastrique avec des oesophagites (25 à 45%) et des fausses routes ou pour la mise en place de gastrostomie (25%), avec des diarrhées (2 à 25%), et des pneumopathies (0,5 à 65%).
Au niveau physiologique : d’emblée la NE semble plus physiologique puisque qu’elle utilise le tractus digestif. Mais elle n’est pas de une alimentation orale avec alternance de jeûn et de prise d’aliments,facteur important pour la trophicité du tube digestif.
Il n’y a pas de différence significative entre NE et NP en terme de marqueurs nutritionnels.
Certains auteurs privilégient le NP car elle assure par voie systémique un apport direct d’Acides Aminés aux protéines musculaires et aux entérocytes.
D’autres auteurs privilégient la NE car ils considèrent que le bol alimentaire constitué par la NE est un facteur nutritionnel direct pour la muqueuse intestinale.
Au niveau de l’action sur les fonctions intestinales :
Il y a quelques années en se basant sur des études réalisées chez le rat, on considérait que la NE était la nutrition qui assurait une bonne perméabilité et trophicité au niveau de la muqueuse. On constatait chez le rat au bout de 10 jours de NP une atrophie fonctionnelle et morphologique de la muqueuse intestinale. Or, ceci n’est pas transposable chez l’homme, il n’y pas d’atrophie chez l’homme (exceptée dans la maladie coeliaque).
En fait, il apparaît une atrophie modérée au delà d’un mois de NP, mais aussi en nutrition entérale lorsqu’il y a des diètes élémentaires ou semi-élémentaires.
D’autre part, l’apport de nutriments par voie intra-luminale stimule l’absorption intestinale. Ceci est démontré avec les saccharides, et les triglycérides à chaîne longue (plus que les triglycérides à chaîne moyenne).
Au niveau de la translocation bactérienne : il est un dicton " la NP favorise la translocation bactérienne, la NE la prévient ". Or, actuellement, rien n’est démontré objectivement dans la littérature. Trop de facteurs vont modifier la muqueuse intestinale et ses propriétés : le sepsis, l’ischémie mésentérique (vasoconstriction mésentérique pour maintenir une volémie efficace).
Au niveau de la morbidité et mortalité : pour les études comparant la NP et la NE, il n’y pas de différence significative en terme de sepsis, de mortalité (excepté lors de traumatisme abdominal).
En conclusion, deux propositions peuvent être faite :
3. Les modalités d’administration en réanimation
Cyclique ou continue sur 24 heures ?
L’administration continue sur 24 h semblerait améliorer la tolérance.
Mais aujourd’hui, il semble qu’il faille privilégier les administrations cycliques et faire une alternance alimentation et jeun pour stimuler les sécrétions d’hormones digestives.
Il faut utiliser une sonde nasogastrique de nutrition à substituer à des sondes gastriques standard en PVC. Lorsque l’alimentation entérale est longue, on a recours à une sonde de gastrostomie.
Il conseiller d’utiliser un régulateur de débit.
4. Les solutions nutritives
Il y a les solutions conventionnelles : les solutions polymériques, iso ou hyper caloriques, avec ou sans fibres (quelles fibres ?, solubles, insolubles).
Les diètes semi-élémentaires sont plus rarement utilisés et réservés aux syndromes de malabsorption sévère.
Les solutions spécifiques : pour insuffisants respiratoires (Respalis), pour les troubles du métabolisme glucidique (Sondalis G), et dernièrement des solutions immunomodulatrices (solutions enrichies en Glutamine, Arginine, AG Oméga 3, nucléotides).
En conclusion,
Le NE est moins chère et de plus grande sécurité.
La NP et la NE conventionnelle ont une efficacité comparable
Il faut s’adapter aux situations cliniques et faire un apport nutritionnel correct.
Nécessité d’études complémentaires dans le champ des nutritions spécifiques.
2. DIETETIQUE DE L’ENFANT
H Constant,
Pharmacie, Hôpital Debrousse, HCL, Lyon.
DIETETIQUE DE L’ENFANT DE 0 A 3 ANS
Les besoins
poids : + 25 à 30 g/j de 0 à 3
mois puis 10 à 20 g/j de 3 à 12 mois
PC : + 12 cm en 1 an
taille : + 25 cm en 1 an
alimentation équilibée et adaptée à la maturité digestive et rénale : aspects qualitatifs et quantitatifs
développement optimal et non maximal
couverture des besoins :
Besoins en Energie :
jusqu’à 10 Kg : 100 Cal/Kg
puis 50 Cal/Kg de 10 20 Kg
25 Cal/Kg au delà
Après diversification :
CLASSES DIETETIQUES
Mélanges complets : pour sonde ou pour voie orale
Polymériques : glucides protéines lipides haut poids moléculaire
Produits modulaires
représentation exclusive ou prédominante en glucides, lipides
ou protéines
Produits de régimes
Produits pour nutrition infantile
LES LAITS INFANTILES
Nouvelles directives européennes
(11 Janvier 1994)
suppression des termes " maternisé " et
" adapté "
Préparations pour nourrissons (0 à 4-6 mois)
Préparations de suite (> 4 mois)
Aliments lactés de croissance (1 à 3 ans)
Laits pour prématurés et/ou petits poids de naissance
Questions non résolues concernant les apports dans les préparations :
LE LAIT MATERNEL
Colostrum :
Lait de transition
Lait mature : après 2 à 3 semaines
Avantages
Inconvénients : contre indiqué en cas
Problèmes des polluants atmosphériques :
LAITS SPECIAUX
Laits hypoallergéniques (HA)
hydrolyse partielle des
protéines bovines (enzymes ou chaleur)
diminution de l’allergénicité des protéines
indications : enfants avec antécédents familiaux
d’allergie
Laits acidifiés : LACTOFIDUS, BIO GUIGOZ et PELARGON
adjonction de ferments lactiques
(acidification)+ bifidobactéries
digestibilité plus grande des protéines (caséine) et du
lactose
indications : coliques, ballonnements, régurgitations,
constipation
troubles digestifs mineurs du nourrisson
Laits anti-régurgitation (AR)
- par adjonction d’amidon de mais : NIDAL et GALLIA AR, GUIGOZ confort* ou de riz : ENFAMIL AR
- ou de farine de grains de caroube NUTRILON, ALMA AR, MILUMEL AR
indications: régurgitations, RGO
Laits pauvres en lactose
laits de soja : GALLIA MODILAC SOJA, VEGEBABY, PROSOBEE
laits de vache traités : OLAC, AL110, HNRL, DIARGAL
indications : intolérance au lactose, réalimentation après diarrhée nourrisson > 3 mois
utilisation prolongée non recommandée
Hydrolysats de protéines
sur prescription médicale
peptides de PM < 3500 D
Divers
Intolérance aux disaccharides :
fructose, galactose
GALACTOMIN 19 FORMULA
Compléments pour prématurés : EOPROTINE
Laits désodé BOUILLET
LOCASOL FORMULA sans Ca
DIETETIQUE ET VOMISSEMENTS
risques : deshydratation, oesophagite, dénutrition, inhalation
correction d’une éventuelle erreur (ration élevée, reconstitution)
multiplier les repas
épaissir les préparations :
GUMILK : mucilage de graines de caroube : effet laxatif
GELOPECTOSE : pectines+celluloses
hydrolysées+dextrine maltose+sel
préparation longue : cuisson pour efficacité maximale
MAGICMIX : amidon de mais +
dextrine maltose
préparation immédiate
POLYSILANE : poudre de
polysilane+farine de caroube+saccharose
faible pouvoir épaississant
utiliser les laits AR
DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON
Compenser les pertes en eau et
électrolytes
mettre la muqueuse intestinale au repos
Solutés de réhydratation
pendant 24 heure 150 à 200 ml/kg/j :
GES 45, ADIARIL, LYTREN, ALHYDRATE
Fractionner en cas de
vomissements
Perfusion si échec
Réalimentation enfant < 3 mois
poursuite de l’allaitement
sinon, arrêt de l’alimentation
reprise avec un hydrolysat : PREGESTIMIL
à l’hôpital, essai d’un lait délactosé : OLAC si
concluant, sortie
réintroduction progressive du lait habituel mesure par mesure
Enfant > 3 mois
préparation sans lactose : OLAC,
AL 110, DIARGAL
si alimentation diversifiée, suppression lait et jus de fruit,
adjonction de carottes, riz, bananes, pommes
Si la diarrhée a aboutit à une
déshydratation et dénutrition +++
mise au repos de la muqueuse intestinale
lait hydrolysé + régime sans gluten pendant 2 mois.
DIARRHEE LEGERE DU NOURRISSON
0 - 4 mois
maintient du lait mais rajouter dans le biberon des poudres
antidiarrhéiques : CARIL, PEPTINAL, GELOPECTOSE
4 à 12 mois
aliments ralentisseurs du transit (carottes, riz, pâtes fines)
maintient du lait
MALADIES METABOLIQUES
1/50 à 200 000 sauf 1/2500 pour
le cycle de l’urée
héréditaires autosomiques récessives
anomalie du métabolisme d’un acide aminé non dégradé ou
trop
seul traitement possible :
régime alimentaire
hypoprotidiques : pâtes, riz, biscottes, biscuits
déceler la déficience le plus tôt possible : limiter les
séquelles
phénylcétonurie :
régime sans phénylalanine
MAXAMAID XP (SHS)
leucinose : absence de
décarboxylase des AA ramifiés
régime sans valine, leucine, isoleucine, alloisoleucine
MSUD ANALOG de 0 à 2 ans
puis MSUD MAXAID de 2 à 8 ans
tyrosinémie : régime
sans tyrosine et phénylalanine
analog X PHEN, TYR
acidémie méthyl malonique ou
acidémie propionique
x MTVIL MAXAMAID
80056 : aliment sans protéine enrichi en fer
CAROGIL
complémentaation mesurée en zinc, valine sur prescription
médicale
homocystinurie : régime
sans méthionine, enrichi en cystine
mélanges d’AA purs de la série L
X MET ANALOG
hyperlysinémie : régime
sans lysine
X LYS ANALOG
déficience du cycle de
l’urée : régime sans protéines
80056, TRIGLYDAL (TCM), dextrine maltose
complémentation en arginine, citrulline, benzoate,
phénylbutyrate.
galactosémie : suppression du lait, alimentation par alimentation sans lactose (à base de soja)
TROUBLES BENINS
Coliques
13% des nourrissons
de la 3° semaine à 3-4 mois
Causes probables :
Remèdes : diméthicone
(antimousse) : résultats contradictoires
action sur les têtées
Constipation
Ce n’est pas une pathologie du petit enfant, tant les variations sont importantes
3. LA PERSONNE AGEE
Dr M Druguet,
Service de Gériatrie, Hôpital A Charial, HCL, Francheville.
Le vieillissement s’accompagne souvent d’une incapacité à s’adapter notamment au niveau nutritionnel.
Schématiquement, on rencontre 2 cas de figure :
Réserves énergétiques
L’organisme de la personne âgée ne fonctionne pas de manière optimale , les organes perdent des cellules d’où une diminution de la masse maigre et en proportion une augmentation de la masse grasse.
La masse musculaire va diminuer(diminution de 40% à plus de 70 ans). La créatinurie de 24 heures diminue avec l’âge, la créatininémie peut donc avoir des valeurs faussement basses.
Les vitamines liposolubles ont leur taux qui se maintiennent. Par contre, On note fréquemment un taux carentiel en vitamines hydrosolubles (Vit B, C)
Besoins énergétiques
Les besoins énergétiques chez les personnes agées sont plus faibles :
Les besoins en nutriments spécifiques sont identiques (protéine, minéraux)
Si l’apport alimentaire reste le même, la personne agée va prendre du poids car les dépenses énergétiques sont diminuées.
Si l’apport alimentaire est abaissé, la personne agée peut avoir des carences en nutriments spécifiques
Dénutrition
Facteurs médicaux : asialie , perte du gout et de l’odorat, mauvaise dentition, manque d’appétit, satiété plus rapide.( l’absorption intestinale reste la même)
Facteurs sociologiques : solitude, dépression
Il peut s’agir d’une dénutrition globale ou d’une dénutrition qui ne touche que la masse protéique, si une vitamine manque, on parlera de carence.
Fréquence de la dénutrition chez la personne agée
Selon des données bibliographiques :
5% des personnes agées vivant
chez elles seraient dénutries et
60% des personnes agées en secteur long séjour
Les personnes agées institutionnalisées ne sont donc pas plus protégées.
Il existe un sous groupe à haut risque ; ce sont les sujets très agés (<90 ans), isolés, invalides et/ ou avec une détérioration mentale
Il existe
Il est important de sensibiliser le vieillard, un état de dénutrition peut entrainer une perte d'autonomie, favoriser la constitution des escarres et être la cause du décès.
Intérêt d’un diagnostic précoce
Il est important de surveiller les populations à risque
Traitements
Traiter la cause médicale
Puis selon le degré de dénutrition
Certains adjuvants ajoutés à la nutrition parentérale ont fait ou font l’objet d’essais comme :
Ces différents produits ont la capacité d’augmenter la masse protéique mais ils ne sont pas utilisables en clinique routinière, le surcout étant important par rapport au bénéfice attendu.
Il ne faut pas considérer la dénutrition chez les personnes agées comme physiologique ou inéluctable ; un support psychologique, une activité physique, des médicaments comme de la vitamine D et de la vitamine B12 peuvent aider à lutter contre la dénutrition
4. NUTRITION ET INFECTION VIH
Dr GELAS, Nutrition
Artificielle, Réanimation Hôtel Dieu, HCL, Lyon.
INTRODUCTION
L’amaigrissement seul ou Wasting Syndrome concerne 16% de 85 846 patients aux USA.. En Italie, sur 404 patients, la malnutrition concerne 36.2% des sujets asymptomatiques, 54.6% de patients avec polyadénopathies et 88.4% des patients au stade SIDA..
La dénutrition et l’immunité :
L’évolution du taux de CD4 est parallèle à l’état nutritionnel. Plus les patients ont un taux de CD4 bas, plus ils sont amaigris.
Les conséquences sur les cellules immunitaire sont les suivantes :
| MALNUTRITION | HIV | |
| Macrophage | N ou ¯ | ¯¯ |
| Lymphocytes CD4 | ¯¯ | ¯¯¯ |
| Lymphocytes CD8 | N | N |
| Immunoglobuline | | |
| Complément | ¯ | - - - |
| Test Cutané | ¯¯ | ¯ |
Un véritable cercle vicieux s’instaure entre le Virus et l’état nutritionnel.
Les objectifs thérapeutiques sont donc de bloquer le virus, maintenir un bon état nutritionnel, en évitant tout état inflammatoire.
FACTEURS DE DENUTRITION
Ils sont très polymorphes
Anorexie :
due à : infections opportunistes, médicaments, dépression, problèmes économique, atteintes neurologiques
Malabsorption
Elle concerne les 2/3 des patients au stade sida, avec une augmentation du nombre de selles par jours. Elle est souvent associée à une mauvaise réponse à la trithérapie
Hypermétabolisme
Le métabolisme augmente de 5 à 10% sous l’effet du virus ; de 30 à 40% en cas d’affections secondaires, le patient doit alors faire 1 repas supplémentaire par jour
Altération métabolique
Au niveau du métabolisme glucidique, il existe une augmentation de l’insulinosensibilité.
Au niveau du métabolisme lipidique, on observe surtout des troubles lipidiques avec libération de triglycérides par l’organisme et blocage périphérique du cholestérol
Ces altérations sont majorées par des troubles de cytokines et des troubles hormonaux : hypercorticisme et hypoandrogénie (chez les 2/3 des patients) nécessitant parfois des suplémentations en androgènes aussi bien chez l’homme que chez la femme.
Troubles du goût
Ils apparaissent dès la séropositivité mais surtout au stade sida avec une diminution des goûts salés et sucrés (nécessitant de doubler voire de tripler l’apport de sucre).
Pour être mieux acceptés, les compléments nutritionnels doivent donc s’adapter.
ALERTE NUTRITIONNELLE
MALNUTRITION : symptôme
La frilosité récente, la perte d’attention ou les troubles de la mémoire et de concentration, la somnolence diurne ou l’asthénie s’aggravant en fin de journée, l’anorexie, nausée et vomissement, troubles digestifs ... et plus tardivement la diminution des capacités physiques
QUELQUES CHIFFRES D’ALERTE
Perte de poids > 5% : alerter le patients
Perte de poids > 10% : urgence nutritionnelle, proposer des compléments nutritionnels
Notion intéressante dont le patient se rappelle généralement : le poids maximum dans sa vie, plutôt que le poids habituel ou de forme, parfois réduit inconsciemment.
Si le patient a perdu plus de 10% de son poids, il faut controler l’albuminémie pour ajuster les traitements nutritionnels.
Albuminémie > 35 g/l : conseils diététiques, compléments nutritionnels, stimulants de l’appétit comme les progestatifs de synthèse.
Albuminémie < 30 g/l , orientation vers la nutrition artificielle car il y une augmentation nette de la morbidité et de la mortalité.
CONDUITE THERAPEUTIQUE
Le poids est un équilibre entre les apports (aliments, boissons) et les dépenses. Quand un patient perd du poids, il faut qu’il arrête de boire de l’eau et ne boire que des boissons sucrées, ce qui permet d’aider à le stabiliser. Un défaut d’apport en micronutriments peut aussi être source de dysimmunité. Les dépenses vont être fortement augmentées dans le cadre du VIH (augmentation du métabolisme, stress des infections répétitives) du patient qui diminue ses activités en compensation.
Habituellement la balance énergétique est stable : les apports équilibrent les dépenses. Si on augmente les apports (grignotage), les dépenses ne bougeant pas, il y a formation de masse grasse et prise de poids. En revanche, si les apports ne bougent pas, et que l’on fait du sport, il y a perte de poids surtout de la masse grasse Donc si on fait les deux, on peut retrouver un équilibre pondérale.
CAS DU PATIENT ANOREXIQUE : Le patient n’a plus faim, les dépenses ne changent pas, il y a perte au début de la masse grasse, l’albuminémie n’est pas modifiée. La situation n’est pas grave, l’individu perd juste un peu de poids. Mais si la situation se pérennise ou si l’individu n’a pas physiologiquement de réserve importante de masse grasse, il y a très vite diminution de l’albumine et perte de muscle (néoglucogénèse protidique) qui sera très dure à récupérer
AUTRE SITUATION : les apports ne sont pas changés mais ils sont pauvres en protéines. Ce déficit va là aussi entraîner un diminution de la masse maigre.
Lorsqu’on ne mange pas assez, il se passe un certain nombre de phénomènes compensatoires naturels. L’organisme réduit automatiquement son activité et la sécrétion thyroïdienne diminue aussi afin d’abaisser les dépenses énergétiques de repos. Le poids va se stabiliser. Mais, chez le patient séropositif la thyroïde ne réagit pas et il continue de perdre du poids.
CAS D’UNE INFECTION AIGUE ou TUMEUR :Les apports ne changent pas ou diminuent (anorexie) et les dépenses vont augmenter ; le patient va perdre assez rapidement de la masse grasse mais aussi de la masse maigre en raison de la déviation du métabolisme protéique pour la synthèse de protéines inflammatoires. On ne parvient pas alors à un équilibre. Il y a perte de poids assez rapide et importante, allant jusqu’à la cachexie.
Rôle des Compléments nutritionnels :
Du fait de l’augmentation des dépenses avec l’infection, il faut augmenter les apports énergétiques de 500 à 700 Kcal jours ce qui stabilisent très vite le poids du patient. Puis, sous l’effet du traitement de l’infection, les dépenses vont diminuer, et grâce aux apports des compléments qui sont toujours importants, le patient va progressivement prendre du poids, principalement de la masse grasse au départ. En convalescence, pour que le patient reprenne du muscle, il faut faire de l’exercice et des séances de kinésithérapie voire administrer des androgènes.
Ces compléments ne sont efficace que si le patient a un apport minimum par les repas, et s’ils sont en quantité suffisante.
LES COMPLEMENTS NUTRITIONNELS
Ils sont remboursés pour les patients infectés par le VIH depuis l’arrêté du 6 Juillet 1994, au même titre que la mucoviscidose, l’épidermiolyse bulleuse et les myopathies : " pour les malades infectés par le VIH présentant une dénutrition caractérisée par une perte de poids supérieure ou égale à 5% de leur poids habituel ".
Il existe des remboursements par classe d’apports caloriques : de 0 à 250 Kcal, de 250 à 350 et de 350 à 500 Kcal.
Les règles de prescription :
5. La nutrition
entérale en périopératoire
Dr C Chambrier, Hôtel
Dieu, HCL, Lyon
I-Indications de la nutrition artificielle en périopératoire
Fin 1994 a eu lieu une conférence de consensus qui précisait l’utilisation de la nutrition artificielle lors de la période périopératoire.
Une enquête nationale en chirurgie digestive avait précédé cette conférence de consensus, on s’apercevait que :
La conférence de consensus a précisé les indications de la nutrition artificielle en périopératoire :
La nutrition artificielle ne doit
être indiquée en préopératoire que:
Lors d’interventions chirurgicales majeures chez les
patients sévèrement dénutris :
La nutrition artificielle ne doit être indiquée en postopératoire que :
Cette conférence de consensus a été assez mal perçue au niveau de la profession, le message de cette conférence de consensus semblait être qu’il ne fallait plus donner de nutrition artificielle aux patients.
II- La nutrition entérale en périopératoire
En périopératoire, la nutrition entérale sera utilisé en première intention.
L’apport calorique doit être de l’ordre de 30 à 35kcal/kg/j (tendance à faire moins).
Avantages de la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale
Nutrition entérale précoce en post opératoire
La nutrition entérale précoce est débutée moins de 24 heures après la chirurgie.
L’objectif est d’apporter des nutriments mais également de préserver la barrière intestinale et les défenses immunitaires de l’intestin.
La paralysie du transit est plus brève qu’on le pense, le transit de l’intestin grêle reprenant après 24h et bien avant l’arrivée des gaz. L’arrivée des gaz est le témoin d’un transit gastrique reprenant plus tardivement. La nutrition entérale précoce en post opératoire est donc indiquée seulement en site jéjunal.
La nutrition entérale précoce est toujours débutée prudemment, il est recommandé d’utiliser une pompe qui délivrera la nutrition entérale avec un débit compris entre 10 à 25 ml/h, ceci afin d’éviter les douleurs qui peuvent être dues à un débit irrégulier
Une intolérance digestive peut survenir (nausées + vomissements),il faut alors arrêter la nutrition entérale puis la reprendre en donnant du primpéran.
On peut également avoir des complications plus graves comme des pneumopathies d’inhalation, un abcès au niveau de la jejunostomie .
Les contre-indications de la nutrition entérale précoce sont les suivantes :
Il a été montré que débuter la nutrition par du glucosé faisait prendre du retard.
Il est préférable de commencer par des solutés polymériques. Lors d’une intolérance, il faut avant tout essayer plusieurs marques de solutés polymériques, les solutés semi élémentaires seront donnés dans le cas d’une intolérance aux différents solutés polymériques.
L’impact est un nouveau produit où l’on trouve associé de l’arginine , des nucléotides, des acides gras oméga 3 que l’on trouve dans les huiles de poisson. Ce produit diminuerait la réaction inflammatoire et améliorerait l’immunité mais l’on ne note aucun changement au niveau de la mortalité.
Conclusion : il faudrait inciter les Chirurgiens et les Anesthésistes à utiliser davantage la nutrition entérale
6. MECANISME DE LA DENUTRITION
Dr X LEVERVE, CHU
Grenoble.
Texte non validé par le conférencier.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Toute la problématique en nutrition repose sur une balance entrée - sortie, les apports devant compensés les dépenses. Une caractéristique importante de la de la physiologie humaine est la gestion de stockage et déstockage des nutriments ; les apports étant discontinus alors que les besoins de l'organisme sont permanents. Il existe de grande différence de métabolisme entre les individus : pour un apport équivalent, certains individus vont grossir d'autres pas. Ces différences vont se révéler notamment lors de situation pathologique.
Stockage énergétique
Le stockage énergétique est particulier chez l'homme. L'organisme humain est grand consommateur de glucose, particulièrement pour le cerveau, mais paradoxalement il ne stocke pas le glucose. Le stockage énergétique est sous forme lipidique. Cette réserve lipidique représente 100 000 Kcal équivalant à 2 mois de jeûne énergétique. Les protéines, quant à elle représentent un cinquième des réserves énergétiques, mais leur rendement énergétique est mauvais, elles sont difficilement utilisables. Elles ont surtout un rôle fonctionnel.
Consommation en nutriments
Notre organisme consomme :
On stocke beaucoup de lipide, car si l'on voulait stocker des sucres, il faudrait aussi stocker de l'eau. Le stockage lipidique est beaucoup plus rentable pour l’organisme.
Finalité de la nutrition
Une des grandes finalités de la nutrition est le métabolisme protéique. La problématique en nutrition n'est pas de corriger une carence énergétique mais de compenser la dégradation protéique, de resynthétiser des protéines en situation d’agression et de maintenir la masse protéique. Utiliser les réserves protéiques à des fins énergétiques ne présente aucun intérêt sachant que la constitution de ces réserves est compliquée et coûteuse pour l'organisme (car il faut "casser puis resynthétiser" les protéines).
Quand il y a apport de protéine alimentaire, il y a systématiquement dégradation d'une partie des protéines apportées et apparition d'urée dans les urines. Dans le même temps, il y a une stimulation de la synthèse protéique qui se traduit par une augmentation du poids du foie. Il existe des cycle de dégradation et de synthèse qui sont décalés par le repas. Il est important pour l’équilibre hormonal de respecter dans une nutrition des phases de jeûne. Par exemple, s’il n’y a pas d’insuline, les lipides ne sont pas brûlés et sont stockés.
Les postes de dépenses énergétiques
Les organes
La dépense énergétique nécessaire pour le fonctionnement de nos organes vitaux représente donc 60% de la dépense énergétique totale or, ils ne représentent que 5% du poids total seulement.
Il peut exister un biais physiologique : la dépense énergétique varie selon la masse corporelle. En effet un patient qui maigrit perd des tissus adipeux et des tissus musculaires. La quantité de foie, cerveau , rein reste la même, la proportion d'organes à haute dépense énergétique augmente par rapport au poids de masse maigre, le changement est qualitatif, on risque de surestimer le catabolisme. Il ne s’agit pas d’une véritable situation d’hypercatabolisme mais d’un biais de calcul. C’est pourquoi un sujet maigre est bien souvent hypercatabolique.
La température
Le maintien de la température corporelle demande une dépense énergétique importante. Un reptile qui ne fabrique pas sa chaleur et va la récupérer, à masse corporelle identique consomme 10 fois moins d'énergie que l’homme pour cette fonction et à donc besoin de manger 10 fois moins. De plus en cas d’hyperthermie, il y a consommation de 10% de la dépense énergétique par degré de température au dessus de 37°C.
L’activité physique
L'activité physique peut elle aussi multiplier les dépenses énergétiques (6000 à 8000 Kcal/j pour un cycliste lors du Tour de France).
Le métabolisme protéique
Analyse quantitative
Elwin a étudié le métabolisme protéique chez le chien , il lui a fait manger des "protéines pures". Ces protéines sont dégradées par l'intestin en acides aminés libres (AAL) qui par la veine porte vont directement vers le foie. Considérons que cette dégradation ait donné 100% d’AAL. Le foie en consomme 13% pour son fonctionnement et 6% en plus pour la fabrication des protéines plasmatiques (à l’exception des immunoglobulines) soit 20% au total. Plus de la moitié de l'apport protéique est directement dégradé en urée (54%). Finalement seulement 1/4 (23%) de l'apport total en protéine est distribué aux tissus périphériques (muscle, rein, foie).
Analyse qualitative
Le type d'apport protéique n'est pas toujours le même : il existe des différences entre les protéines leur qualités nutritionnelles ne n’étant pas toujours identiques : elles ne contiennent pas les mêmes acides aminés essentiels et semi essentiels. Par exemple le manioc contient deux fois moins de méthionine que le blé, il faut donc en manger deux fois plus. Le foie va donc dégrader puis remodeler les acides aminés jusqu'à rétablir une composition idéale en acides aminés qui sera distribuée aux tissus périphériques.
Par ce fait, la qualité nutritionnelle des protéines utilisées pour une nutrition entérale a peu d'importance. En nutrition parentérale la problématique est différente car le foie est court - circuité.
LA DENUTRITION
Le jeûne chez l'homme sain
Lors d'un jeûne, il est d'abord important de protéger le cerveau qui consomme de façon continue du glucose.
1er cas : s'il s'agit d'un jeun de courte durée (36 heures), une fois le glucose consommé, l'organisme va utiliser les réserves protéiques musculaires pour fabriquer du glucose. On ne peut pas fabriquer de glucose à partir des lipides.
2ème cas : si le jeûn se poursuit au delà de 4 jours, le cerveau arrête de consommer du glucose, il change d’orientation métabolique. II va alors utiliser comme "combustible" les corps cétoniques qui sont des acides gras solubles qui peuvent passer la barrière hématoencéphalique. Le cerveau devient indépendant du glucose, il sait s'adapter à un jeun prolongé. Chez l’homme, à la naissance les bébés présentent deux caractéristiques, ils ont un gros cerveau et des réserves en lipides importantes. En effet, le jeun périnatal risque d'être long, ils vont utilisés leur réserves lipidiques pour alimenter le cerveau.
La dénutrition chez l'homme malade
Il n’existe pas alors de mécanisme d'adaptation au jeun. La finalité n'est pas la même que chez l'homme sain. L'homme sain lors d'un jeun essaye d'économiser ses nutriments dans l'attente d'un nouvel apport nutrionnel (il tente de conserver sa masse musculaire). Chez l'homme malade, le but est de lutter contre la maladie, on a une réorientation des priorités. Il se met en place un hypercatabolisme post agression, les réserves en nutriments sont dégradées. Il y a une élévation de la dépense énergétique afin de fabriquer de nouvelles cellules pour lutter contre les infections, les tumeurs ou d'accélérer le renouvellement protéique dans le cas d'une fracture.
Notre organisme ne peut donc s'adapter à l'apport nutritionnel que lorqu'il est en bonne santé.
Il existe donc deux grands types de dénutrition :
Conséquences nutritionnelles de la dénutrition
Selon la situation, les dépenses énergétiques vont être différentes.
Lors du jeûn de l’homme sain, les dépenses énergétiques sont diminuées. En revanche, chez les patients ayant une infection les dépenses énergétiques sont augmentées, elles seront très augmentées chez les brulés, qui essayent de maintenir leur température corporelle.
Ceci est du à des modifications endocrines : le taux d'insuline est augmenté. Il se développe une insulinorésistance qui permet le maintien d'une glycémie élevée tout en limitant l'utilisation du glucose à certains territoires. Chez un sujet sain, la production de glucose par le foie provient de la glycogénolyse. Chez les brulés et encore plus chez les brulés infectés, il y a une dégradation des protéines pour fabriquer du glucose, d'où un gaspillage des protéines lors d'une agression.
Normalement, il existe un équilibre protéique entre le foie et le compartiment musculaire. L'agression s'accompagne d'une augmentation du turn-over protéique et d'une augmentation du catabolisme des acides aminés( augmentationdes pertes azotées urinaires sous forme d'urée). Le foie synthétise plus de protéines, pour cela il a besoin d'acides aminés qui proviennent du compartiment musculaire. On a donc un tranfert du compartiment musculaire vers le foie. Selon les situations cela se passe plus ou moins bien. Dans la situation de marasme, le muscle perd progressivement ces acides aminés mais le foie continue à en fabriquer. Dans les situations pathologiques, l’albuminémie ne sera pas maintenue.
En résumé, il faut guérir le patient de la maladie en cause. Traiter la dénutrition n’est pas un objectif en soi. Tant qu’il existe une pathologie évolutive, il existe des conséquences nutritionnelles. Il faut prendre en compte l’état nutritionnel du patient et les abords nutritionnels pour prévenir ce genre de chose.