Compte - Rendu de la Journée ACOPHRA
Jeudi 10 décembre 1998
Compte - Rendu de la Journée ACOPHRA
Jeudi 10 décembre 1998
Urologie
Plan
L'incontinence urinaire
: traitements et dispositifs médicaux
Dr GELET.
Hôpital E Herriot. Hospices Civils de Lyon
Texte validé par le conférencier
I Introduction
L'incontinence urinaire (IU) est un vaste sujet qui recouvre des problèmes parfois très différents.
Quelques remarques :
1) L'IU n'est pas une maladie, c'est une infirmité.
2) Ce n'est pas une fatalité, la plupart des incontinences sont curables.
II Mécanisme de la continence:
II-1 Rappel :
Pour avoir une continence normale il faut :
- une vessie normotonique, normocontractile,
- des sphincters normaux,
- une commande neurologique normale.
II-2 Fonctionnement de la vessie :
La pression à l'intérieure de la vessie lors de son remplissage est basse et presque constante car la musculature vésicale se relâche lorsque la vessie se remplit. Lorsque la vessie contient en moyenne 300 cm3 celle ci se contracte ( augmentation de la pression vésicale) ce qui se traduit par une envie d'uriner. On peut inhiber ces contractions et retarder le moment où on va uriner. C'est le système nerveux central qui déclenche la miction en relachant les sphincters et en faisant contracter le muscle vésical.
II-3 Rappel d'anatomie :
Chez l'homme, la vessie est fixe intra-abdominale et un seul sphincter suffit à assurer la continence alors qu'il en existe 2 séparés de part et d'autre de la prostate. C'est pourquoi l'IU chez l'homme est beaucoup plus rare que chez la femme.
Chez la femme, la vessie est mobile et descend avec l'âge et les accouchements. Il existe un seul dispositif sphinctérien autour de l'urètre exposé au traumatisme obstétrical. Au fur et à mesure que la vessie descend l'urètre se racourcit et le sphincter perd de son efficacité.
III Les "fausses" incontinences
III-1 Par mictions impérieuses
Elles ont pour origine une instabilité du détrusor qui entraine des contractions anarchiques de la vessie.
Elles ont une origine idiopathique ou neurologique.
Traitements :
-anticholinergiques (Ditropan ® )
- en cas d'inéfficacité : action par neuromodulation sur la racine nerveuse S3 ou par chirurgie en agrandissant la vessie par un morceau d'intestin rendu acontractile par détubulisation (section des fibres circulaires).
III-2 Par obstruction : sténoses de l'urètre
Elles sont rares chez la femme. La stenose par rétrécissement de l'urètre survient chez l'homme dans les cas d'adénome et de cancer de la prostate. L'homme urine par regorgement : la vessie ne se vide plus complétement (résidu post mictionnel). Elle se vide par "trop plein".
III-3 L'incontinence permanente
Chez l'enfant il peut s'agir d'un abouchement ectopique de l'uretère qui se déverse dans l'urétre, le vagin ou la vulve. Chez la femme on recherchera une fistule vesico-vaginale post opératoire ou obstétricale. Le traitement est chirurgical.
IV L'incontinence d'effort
Elle touche essentiellement la femme. Elle est provoquée par une bascule postérieure de la vessie, associée au raccourcissement de l'urétre. La femme sera continente couchée et incontinente debout (à la toux, au rire, à la marche qui augmentent la pression abdominale).
Traitement : restaurer une anatomie normale chirurgicalement en réalisant une suspension vésicale. Cette opération est un succés dans 70% des cas, le succés de l'opération est dépendant de l'etat du sphincter periurétrale.
Il existe de nombreuses techniques chirurgicales qui sont toutes trés efficaces à court terme mais qui présentent des résultats variables à long terme
V L'incontinence par insuffisance sphinctérienne
Chez les patientes souffrant d'une insuffisance sphinctérienne associée à une incontinence d'effort, l'opération de suspension vésicale suffit dans la majorité des cas à restaurer la continence mais lorsque l'incontinence est uniquement du à une insuffisance sphinctérienne, le problème est plus complexe.
V-1 Chez la femme
Dans les cas d'insuffisance sphictérienne isolée on aura recours à 2 techniques :
* la pose d'un sphincter artificiel ( SPHINCTER AMS 800 TM). Il se présente comme un brassart placé autour de l'urètre avec une commande manuelle sous la peau ou dans les grandes lèvres.
*l'injection autour de l'urétre de pate "macroplastique" qui renforce le sphincter par écrasement (amélioration dans 30 à 40 % des cas).
Cette technique pourrait être remplacée par le largage de microballons autour de l'urétre, ce qui pourrait être une innovation intérressante (meilleure stabilité dans le temps).
Activités du service du Pr Gelet :
- 30 implantations de sphincter artificiels chez la femme entre 87 et 98.
- Age moyen des patientes : 54 ans
- Indications : vessie neurologique, insuffisance sphinctérienne, incontinence urinaire par échec de la chirurgie de l'IU de l'effort
- Taux de réussite : 80 %
- Complications : 10 % éventrations (3 cas), 1 sténose urétrale, des révisions pour dysfonctionnement de l'appareil chez 30 % des patients.
V-2 Chez l'homme :
Les insuffisances sphinctériennes de l'homme surviennent :
-en post chirurgie prostatique
- en post traumatique
- après des lésions neurologiques
Traitement :
- injection de macroplastique autour de l'urétre : 30 à 40 % d'amélioration
- pose d'un sphincter artificiel : 80 % de succés
Activité du service du Pr Gelet :
- 44 patients ont subi la pose d'un sphincter artificiel
Taux de réussite : 86% de sphincter fonctionnel
Complications principales : érosion de l'urètre, défaillance du dispositif médical
V-3 En cas d'échec à toutes les techniques précédemment sitées on aura recours à une dérivation des urines à la peau :
- avec un système non continent (opération de Bricker), l'urine s'écoule dans une poche collée à l'abdomen
- avec un système continent (vessie continente) avec un réservoir et une stomie étanche nécéssitant un autosondage
VI Les vessies neurologiques
La vessie neurologique est le plus souvent une conséquence des fractures de la colonne vertébrale (paraplégie). Les patients présentent une vessie rétentionniste. Le traitement de l'IU se fait par autosondage, le but étant d'obtenir la vidange vésicale sans affaiblir les sphincters.
VII L'incontinence centrale
L'incontinence centrale survient dans les maladies d'Alzheimer et les cas de sénilité. On a recours à des traitements palliatifs :
- pose de sondes à demeure qui présentent comme inconvénients de favoriser les infections et les lithiases vésicales.
- pose de Penilex qui provoque des irritations cutanées et ne sont pas utilisables dans les cas de rétraction de la verge
- utilisation de garnitures qui sont extrêmement onéreuses (en moyenne plus de 600 frcs par mois).
EXPLORATION URODYNAMIQUE
Dr CHARVIER.
Hôpital Henry Gabrielle. Hospices Civils de Lyon
Texte validé par le conférencier
1-OBJECTIF
Le bas appareil urinaire comprend la vessie (ou détrusor), réservoir de l’urine, et l’urètre qui est un canal évacuateur souple, s’ouvrant lors de la miction.
Sauf après la miction, qui doit se faire facilement, rapidement et complètement, le réservoir vésical n’est jamais vide, l ‘urine étant produite 24 h sur 24. L’exploration urodynamique comprend une série d’examens permettant d’explorer le bas appareil urinaire.
Ces examens permettent de connaître la pression au niveau de la vessie et de l’urètre lorsque la vessie est vide et pendant son remplissage. Ceci peut expliquer des problèmes d’incontinence urinaire (fuites urinaires aux efforts et/ou par impériosité) et/ou de dysurie (difficulté à vider la vessie).
Lors de ces examens la pression abdominale sert de référence. Un éléctromyogramme des sphincters est souvent couplé.
2-PRINCIPE
Introduction d’une sonde à 3 voies (pression vésicale et urétrale, plus une voie de remplissage) ou à deux voies (pression vésicale et urétrale seulement) au niveau de la vessie par l’urètre pour mesurer les pressions vésicales et urétrales. La mise en place d’une sonde rectale permet d’avoir une pression abdominale de référence et donc de calculer une vraie pression détrusorienne (=pression vésicale moins la pression abdominale). Plusieurs types d ‘examens sont réalisés.
2-1 La débitmétrie
Lorsque la miction est possible, on mesure le volume et le temps de la miction permettant de calculer le débit urinaire. Une miction normale est une miction que l’on commande, et qui est facile, rapide et complète. Le débit normal est supérieur à 15ml/seconde avec un temps mictionnel inférieur à 30 secondes. En cas de dysurie, la courbe de débimétrie sera allongée et aplatie.
On réalise en fin de miction un sondage évacuateur pour évaluer le volume résiduel post-mictionnel. La mesure de ce volume résiduel peut être faite par une méthode non invasive au moyen d’un échographe portable de type " bladder scan ". La valeur du résidu post-mictionnel doit toujours être comparée au volume mictionnel préalable.
2-2 Le profil urétral
Il s ‘agit de mesurer la pression le long de l’urètre. Pour cela une sonde est introduite dans la vessie et retirée régulièrement et progressivement le long de l’urètre par le bras de retrait de l’appareil. Les différentes étapes sont visualisées par les courbes de pression et diffèrent pour l’homme et la femme. La pression maximale normale est calculée en cm d’eau suivant la formule : 110 cm d’H2O - âge.
Cet examen permet de prévoir si un traitement complémentaire sera nécessaire après une intervention. Par exemple avant une prostatectomie pour prostatisme, si la pression urétrale est insuffisante on peut prescrire une rééducation périnéale afin de ré-entrainer le sphincter urétrale et d’empêcher ou de limiter une incontinence postopératoire.
2-3 Le profil urétral dynamique
Le profil urétral dynamique permet de diagnostiquer une incontinence urinaire à l’effort. Normalement la vessie et l’urètre sont contenus dans une même enceinte de pression : l’enceinte abdominale. Toute augmentation de pression intra-abdominale (lors de la toux par exemple) entraîne une augmentation égale de la pression intra-vésicale et de la pression intra-urétrale. Quand l’urètre sort de l’enceinte abdominale (en cas de cystoptose), il y a un défaut de transmission de la pression à l’effort entre la vessie et l’urètre. Ceci est source de fuites, d’autant plus que la pression urétrale initiale est faible.
2-4 La cystomanométrie
Après le profil urétral, l’examen consiste à replacer la sonde de façon à ce qu’un capteur soit au niveau de la vessie et l’autre soit au niveau urétral. On remplit ensuite lentement la vessie et on mesure la pression intra-vésicale qui doit rester constante. La pression détrusorienne peut être déduite en soustrayant la pression abdominale de la pression vésicale.
Lors d’une miction volontaire normale, la pression vésicale augmente alors que parallèlement la pression urétrale chute.
Quelques exemples pathologiques :
- lors d’une instabilité vésicale, la pression vésicale augmente plus ou moins tôt lors du remplissage indépendamment de la volonté du patient.
- en cas de vessie périphérique la pression vésicale reste toujours malgré le remplissage, sans possibilité d’augmentation (absence de contraction vésicale).
Ces examens ont l’intérêt de permettre à des patients qui ont une perte de sensibilité, de retrouver des repères de remplissage de leur vessie afin de mieux gérer leur problème urinaire, et plus globalement de comprendre la pathogénie de leurs symptômes urinaires.
3-MATERIEL
Ces examens sont réalisés au moyen d’une chaîne qui comporte (pour une chaîne dite " à eau ") :
- une unité centrale avec un écran pour visualiser les courbes
- une potence portant les divers éléments
- une ligne de remplissage avec un sac d’eau pour l’irrigation vésicale
- une ligne de perfusion qui va du sac de perfusion aux dômes des capteurs (3 dômes : un pour la pression vésicale, un pour la pression urétrale et un pour la pression abdominale)
- trois capteurs de pression intégrés à l’appareil
- un manchon de pression pour le sac de perfusion
- des sondes à 2 ou 3 voies (généralement 3 voies avec une voie de remplissage de la vessie, une pour la mesure urétrale et une pour la mesure vésicale)
- des aiguilles d’électromyographie pour l’examen des sphincters anal et urétral.
Ces examens peuvent être réalisés également avec des chaînes d’urodynamique à capteurs électroniques qui simplifient la chaîne et mesurent la pression vésicale, urétrale, ou abdominale alors que les capteurs à eau mesurent la résistance à l’écoulement d’eau.
Les chaînes à gaz, beaucoup plus simples, ne permettent de mesurer que la pression intra-vésicale et d’observer d ‘éventuelles fuites de gaz lors du remplissage.
CONCLUSION
Ces examens sont simples, indolores et durent entre 30mn et 1 heure. Ils permettent de diagnostiquer le problème et de voir si les sensations du patient correspondent aux événements réels. Il permettent aussi une prise de conscience de la part du patient. On peut ainsi savoir si le patient sera capable de suivre une rééducation périnéale.
Ces chaînes peuvent aussi servir à des explorations oesophagienne et ano-rectale avec des sondes spécifiques. Le principe reste le même.
LES SONDES
URODYNAMIQUES A USAGE UNIQUE COMMERCIALISEES
Mme GREMAUD
(laboratoire PORGES)
Texte validé par le conférencier
1-EXIGENCES TECHNIQUES
Le type de sonde à utiliser peut varier selon les examens d’urodynamiques.
1-1 Profil de pression urétrale
Il faut 2 voies de mesure, dont une voie urétrale avec un débit de perfusion faible (1 à 4 ml/mn).
Les orifices pour la mesure de pression sont positionnés au niveau urétral et au niveau vésical pour une même sonde. La distance entre les deux orifices est fixée selon la catégorie de patient (enfant, femme, homme) de façon à ce que l’oeil vésical reste dans la vessie et l’oeil urétral se déplace du col vésical au sphincter.
La prise de pression doit être comparable entre les deux voies (perte de charge identique), il faut donc le même matériau et la même lumière interne pour les 2 voies.
1-2 Cystomanométrie.
L’examen nécessite 2 voies, une de mesure et une de remplissage avec un débit de 50 à 100 ml/mn, le débit pouvant varier selon le type de patient. Les 2 orifices doivent être dans la vessie pour permettre le remplissage vésical et la mesure.
1-3 Cystomanométrie mictionnelle.
Après mise en place d’un cathéter, on réalise une mesure de la contraction de la vessie au cours d’une miction. Dans ce cas la voie de remplissage n’est pas utilisée. Le cathéter doit être le plus fin possible pour ne pas gêner la miction et doit avoir une bonne tenue pour qu’il ne soit pas expulsé. Il est possible de coupler cet examen avec une mesure du débit urinaire. On parle alors d’étude " pression-débit ".
1-4 Pression abdominale
On considère que la pression rectale est à peu prés équivalente à la pression abdominale. La mesure se fait donc à partir d’une sonde introduite dans le rectum. Cette mesure peut se faire en système ouvert par perfusion continue, ou en système clos avec un ballon rempli. Les systèmes peuvent être à air ou à eau. Les systèmes à eau nécessitent l’absence d’air pour une bonne mesure. Les systèmes ouverts (sonde dans le rectum mais sans ballon) permettent d’éviter le latex mais sont moins confortables et protègent moins les capteurs. Il est également possible d’utiliser un système ouvert non perfusé mais c’est plus rare.
1-5 Les sondes
Elles peuvent être à une seule voie (rare en France plutôt en Angleterre), à deux voies décalées ou à trois voies. Dans ce dernier cas, elles possèdent alors une véritable voie de perfusion avec un diamètre adapté à cet usage. Le choix dépend de l’usage que l’on veut en faire (remplissage, mesure vésicale ou urétrale), des habitudes médicales et des exigences spécifiques à certains patients.
2-EXIGENCES REGLEMENTAIRE
Le marquage CE est obligatoire depuis juin 1998.
Le matériel doit être conforme aux normes CE, ce qui implique : un matériel conforme, une stérilisation conforme aux protocoles validés et une information aux utilisateurs par rapport aux performances (destination, indications et contre-indications). Si le matériel est réutilisable il faut informer le pharmacien sur le protocole et le nombre de cycles possible. Il est de la responsabilité du pharmacien de valider le protocole locale de stérilisation. La décision entre re-stérilisable et usage unique dépend entre autre de l ‘aptitude du matériel à subir une nouvelle stérilisation et du maintient de ses performances après re-stérilisation
Les sondes à capteur électronique intégré étant un matériel coûteux, elles ne sont pas à usage unique.
3-EXIGENCES ECONOMIQUES
Il faut maintenir la qualité au meilleur coût. Le débat de l’usage unique ou de la réutilisation est toujours d’actualité.
PORGES propose deux gammes : la gamme Neoplex® réutilisable avec un maximum de 5 cycles à l’oxyde d’éthylène et une gamme à usage unique en PVC.
Dispositifs médicaux
utilisés pour les mesures urodynamiques
Françoise
ROCHEFORT. Pharmacie. Hôpital Neuro- Cardiologique. Hospices
Civils de Lyon
Texte validé par le conférencier
En 1994 le service de rééducation fonctionnelle de l'hôpital Neuro-cardiologique a fait l'achat d'un appareil "Dantec Menuet " pour effectuer des mesures urodynamiques. Cet achat a entraîné la commande à la pharmacie d'un certain nombre de consommables de prix élevés. La pharmacie souhaitait fournir au service du matériel à usage unique mais les prix étaient trop élevés. En collaboration avec la pharmacie, le laboratoire Cair a développé une gamme de dispositifs médicaux adaptés à l'appareil de mesure choisi par le service de rééducation fonctionnelle et à des prix compétitifs.
De nouveaux concepts se sont développés par la suite :
- le matériel pour patient unique et le matériel pour usage journalier
- les nouveaux capteurs de pression réutilisables
I INDICATIONS D'UN BILAN URODYNAMIQUE A L'HOPITAL NEUROLOGIQUE DE LYON
On réalise un bilan urodynamique dans les indications suivantes :
1) Dans les pathologies neurologiques : vessie neurologique
*les maladies dégénératives :
-polyradiculonévrites,
-polynévrites
-sclérose en plaque (80%)
Le bilan urodynamique peut être une aide au diagnostic; il permet de faire un bilan avant traitement ainsi qu'un bilan pré et post opératoire si une intervention chirurgicale est nécessaire.
*les bilans pré et post-opératoire d'une neurochirurgie antispastique :
- dans les paraplégies spastiques traumatiques ou dégénératives
- chez les infirmes moteurs cérébraux avec problèmes spastiques
*dans la suite opératoire de certaines interventions (hernie discale)
Le bilan urodynamique permet d'évaluer les paramètres suivants :
-le comportement urétral (sphincter strié)
-le comportement vésical
-la contractibilité vésicale qui représente la puissance contractile du muscle vésical
-la sensibilité vésicale qui détermine le besoin d'uriner
L' évaluation de ces paramètres permet :
-de réaliser un diagnostic étiologique
-de mettre en place un traitement médicamenteux et/ou une rééducation appropriée
- d'aider à la chirurgie antispastique
II EXAMENS EFFECTUES
CYSTOMANOMETRIE
Cet examen réalise la mesure de la pression intravésicale et l'étude du comportement de la vessie pendant son remplissage et pendant la miction.
URETROMANOMETRIE
Elle réalise la mesure de la pression urétrale ainsi que la mesure de la compliance et de la souplesse de l'urètre.
MANOMETRIE ABDOMINALE
Elle mesure la pression abdominale.
DEBIMETRIE MICTIONNELLE
Il s'agit de l'étude du débit urinaire par la puissance du jet urinaire.
ENREGISTREMENT ELECTROMYOGRAPHIE (de contact) du sphincter anal
Pour réaliser ces examens, le service est équipé d'une console de mesures Menuet du laboratoire Dantec. Cet appareil permet :
- l'acquisition des mesures et le tracé des courbes de pression
- le pilotage de la pompe à galet pour le remplissage de la vessie
III CIRCUIT NECESSAIRE
1) Circuit classique
1-1 Sonde urinaire
Le choix de la sonde se fait en fonction des caractéristiques suivantes :
- le nombre de voies
*1 voie pour la mesure de la pression urétrale
*2 voies pour la mesure de la pression urétrale et vésicale
*3 voies, une voie distale pour le remplissage de la vessie, une voie intermédiaire pour mesurer la pression dans la vessie et une voie proximale pour la pression urétrale
*4 voies, une voie supplémentaire pour gonfler le ballonnet
- la présence ou non d'électrode de myographie
- la présence ou non d'une ligne de perfusion intégrée
- les tailles vont de CH 8 à 10 ( le plus fréquent)
Le matériau utilisé est en général du PVC.
TABLE RONDE : LE
POINT DE VUE DU FABRICANT
Mr GUILMARD
(laboratoire MEDTRONIC Division Medtronic Functional Diagnostic)
Texte validé par le conférencier
1-GAMME DES CHAINES COMMERCIALISEES
Les chaînes d’exploration urodynamique DANTEC existent en trois modèles
-DUET Multi P: permet des mesures précises. Le système est sophistiqué et destiné aux hôpitaux et aux unités spécialisées.
-MENUET COMPACT : modèle destiné à la routine des hôpitaux généraux et des cabinets privés.
-MENUET PREMIER : modèle simple, destiné plutôt aux cabinets de gynécologie et cabinets privés qui s’intéressent aux examens d’urodynamique simple et de premier diagnostic.
2-TYPES D’EXAMENS ET APPAREILLAGE
2-1 La cystomanométrie.
Cet examen consiste à mesurer les pressions au cours du remplissage de la vessie. Cet examen peut être suivit d’une débitmétrie pour analyse de la miction. Il faut pouvoir mesurer trois types de pressions : la pression abdominale, la pression de la vessie et la pression urétrale. La pression du détrusor (muscle qui entoure la vessie) est déduite de la pression de la vessie et de la pression abdominale.
2-2 Le profil urétrale.
Un bras mécanique permet le retrait à vitesse constante de la sonde, la mesure des pressions permet de tracer la profil urétral.
2-3 La débitmétrie
Examen permettant l’analyse de la qualité de la miction.
3-PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT
La pression au niveau du capteur est traduite en signal électrique. Ce signal passe ensuite par un amplificateur et un convertisseur (car on ne peut utiliser un courant alternatif). Le langage binaire qui ressort de cette chaîne est ensuite transmis à l’ordinateur. Cet ordinateur permet de piloter la chaîne par l’intermédiaire du clavier et de visualiser les courbes et les résultats grâce à l’écran, ainsi que de les imprimer.
4-COMPOSANTS DE LA CHAINE
4-1 Débitmètre
Il existe deux principes possibles de mesure : le débitmètre à disque rotatif et le débitmètre à pesée.
Dans le premier système, un disque tourne à vitesse constante grâce à un moteur relié à un tachymètre. L’urine arrive sur le disque et le freine, la mesure du débit se fait par la mesure de l’énergie nécessaire pour que la vitesse de rotation du disque reste constante. Ce système de mesure est le plus précis, l’erreur reste inférieure à 3%.
Dans le système à pesée, l’urine tombe sur une balance qui réalise régulièrement des pesées et le débit est déduit de la courbe de poids. Le système à une précision de 10%.
4-2 Système de perfusion des capteurs.
La perfusion des capteurs peut être assurée :
- par un pousse seringue, système actuellement abandonné,
- par une manchette à pression moyenne composée d’une poche de 1 litre qu’il faut gonfler jusqu’à une pression de 400 cm d’eau ou 0,4 bars. Ce système nécessite de contrôler la pression et de penser à regonfler la poche. Si la pression est inférieure à la pression à mesurer, la mesure sera fausse. Le système de manchette à haute pression est constitué d’une poche de 500ml qui se règle à 700 cm d’eau de pression et ne nécessite pas de surveillance. La pression reste constante jusqu’à ce qu’il ne reste plus que 50 ml d’eau dans la poche.
- par des capillaires très fins et de diamètre précis, on obtient une pression de perfusion de 380 à 700 cm d’eau à un débit de 1 ml/mn
4-3 Capteurs
Les capteurs peuvent être à usage unique ou réutilisables avec dômes à usage unique.
Pour que le système fonctionne correctement il ne faut pas de bulles d’air. Il faut attendre une purge complète. Les capteurs à système flush permettent des purges plus rapides.
4-5 Accessoires
Les aiguilles d’électromyographie peuvent êtres piquées dans le sphincter, les aiguilles sont d’une longueur de 7 cm pour l’homme et de 25 mm pour la femme.
On peut utiliser des électrodes de surface fixées de chaque côté de la marge anale. Dans ce type d’examens, la tracé ne permet pas d’analyse électromyographique précise mais plutôt une activité musculaire globale.
L'impuissance :
traitements médicamenteux et dispositifs
Pr A LERICHE.
Hôpital Henri Gabrielle. Hospices Civils de Lyon
Texte validé par le conférencier
1-Rappel :
La verge est formée de 2 parties : le corps spongieux et les corps caverneux (munis d'une enveloppe rigide). Le tissu caverneux est une éponge sous contrôle du système orthosympathique.
L' érection se déroule suivant le mécanisme suivant :
Les artères se dilatent et le tissu caverneux se relâche, le sang afflue alors dans les corps caverneux. La rigidité se fait par augmentation de pression, car le corps caverneux en augmentant de volume écrase le système veineux périphérique et le sang est bloqué à l'intérieure. Le système orthosympathique agit dans le déroulement de l'éjaculation. Il se produit une contraction de la prostate, du déférant, des vésicales séminales. Le sphincter strié résiste en opposition avec la musculature lisse. Puis le sphincter strié se relâche et se recontracte successivement d'ou l'éjaculation qui est en saccade. L'éjaculation c'est une contraction du muscle caverneux ce qui se traduit par une diminution de la pression dans le corps caverneux donc une détumescence. L' orgasme est du à une contraction périnéale c'est un mécanisme différent.
Le résultat de 2 enquêtes sur l'impuissance est le suivant :
- 52% de la population masculine signale une impuissance ou une dysfonction érectile au USA. (enquête de Massachusetts J UROL 1993,150)
- 25% des hommes de plus de 60 ans en France (enquête de la SOFRES) signale une impuissance ou une dysfonction érectile
2-Schéma thérapeutique.
Lorsqu'un patient consulte pour impuissance plusieurs cas se présentent :
- en cas de diminution de la libido on réalise un bilan hormonal qui comporte un dosage de la testostérone. On met en place un traitement androgénique (Pantestone ® per os,
Androtardyl® ). En cas d'échec on a recours aux injections intra-caverneuses avec en plus une prise en charge psychologique si les érections nocturnes sont normales.
- si les érections nocturnes sont normales après enregistrement on aura tout de suite recours aux injections intracaverneuses avec une prise en charge psychologique.
- on met en place des traitements étiologiques.
3-Traitements pharmacologiques injectables
3-1- Pharmacothérapie intracaverneuse : injection de PGE 1, Caverject®
Elle est efficace dans 70 à 90 % des cas sans stimuli. Mais les autoinjections sont abandonnées par le patient après 2 ans dans 70 % des cas. Il s'agit d'un traitement symptomatique et une prise en charge psychologique est nécessaire.
Au niveau de la tolérance locale de ces injections on observe :
- des complications liées à l'injection elle même
- des cas de priapisme traité (<1%)
- des douleurs pendant les rapports (10%)
- des nodules (jusqu'à 10%)
3-2- Injection dans l'urètre : MUSE Medical Uretral System of Erection
Elle est mieux acceptée. Elle provoque une érection dans 20 à 40 % des cas. Elle est moins invasive, elle nécessite d'uriner avant, et peut provoquer des brûlures urétrales. Elle est contre indiquée en cas de rapport avec une femme enceinte.
3-3- Voie percutanée
C'est une voie en développement.
4-Pompe à dépression : le vaccum
Il s'agit d'un cylindre graissé sous vide, par dépression la verge est étirée, un anneau maintient le sang dans la verge. La verge est ballante.
5-Prothèses péniennes
Il existe des prothèses semi-rigides (en silastique) mises en place par chirurgie dans les corps caverneux (Small Carion, les Jonas, AMS 600). Il existe aussi des prothèses articulées, des semi-gonflables, des gonflables.
Résultats :
Au niveau esthétique les résultats sont satisfaisant dans 91 % pour les semi-rigides et 93 % pour les gonflables. On note 9 % de troubles de l'éjaculation après appareillage, 10% de troubles relationnelles. Il existe un taux notable de complications (30 % de complications locales, 25 % des complications mécaniques).
On place aussi des implants souples chez des patients souffrant d'une rétraction de verge à qui il faut mettre un penilex.
Le marché de la prothèse est stable en 10 ans : 200 000 prothèses gonflables et 85 000 prothèses rigides posées dans le monde.
6- Les implants souples :
Ce n'est pas une vraie prothèse, il faut une érection. La prothèse prend du volume du corps caverneux donc le volume de sang nécessaire pour avoir une érection est diminuée. Ce dispositif est utilisé pour les érections instables. Elles sont utilisées aussi pour les maladies de la Peyronie. On préserve ainsi la longueur de la verge.
Les implants allongeables
Ils permettent d'augmenter la longueur de la verge. Ils sont indiqués dans les micro-penis (longueur inférieure à 6 cm).
7-Les traitements oraux
La Yohimbine : c'est un antagoniste alpha 2 adrenergique.
La Phentolamine, Vasomax ® : c'est un alpha 1 adrénergique en développement
Le Sildenafil, Viagra® :
Mécanisme d'action : Il s'agit d'un inhibiteur sélectif de la phosphodiesterase type V qui est responsable de la dégradation du GMP cyclique. C'est un amplificateur de la voie pro-érectile. Son délai d'action est de 25 à 60 minutes après la prise et il reste actif pendant 4-5 heures.
Contre indication : Il est contre indiqué chez les patients utilisant des donneurs d'oxyde nitrique ou des nitrés nitrés. Le Viagra ® potentialise les effets hypotenseurs des nitrates.
Le Viagra® pose le problème de la prescription de dérivés nitrés chez un patient faisant un infarctus alors qu'on n'est pas certain qu'il n'a pas pris du Viagra® précédemment.
Résultats :
- chez le sujet âgé : 92% de bon résultat
- chez le dépressif : 76 % de bon résultat
- chez le paraplégique : 80 % de bon résultat
- chez l'hypertendu : 70 % de bon résultat
- après prostatectomie radicale : 43 % de bon résultat
- chez les diabétiques : 57 % de bon résultat
Les effets indésirables du Viagra® sont statistiquement non significatifs par rapport au placebo.
LES CANCERS DE LA VESSIE
Pr JP DROZ.
Centre Régional Léon Bérard)
Texte validé par le conférencier
1- RAPPEL
Les cancers de la vessie sont des carcinomes urothéliaux essentiellement. On les classe en fonction de l’extension en profondeur de l’atteinte musculaire vésicale. Pour les cancers superficiels (70%) le traitement consiste essentiellement en une résection endoscopique, un traitement par le BCG ou un traitement par de la mitomycine administrée en intra-vésical. Ces cancers superficiels peuvent s’étendre au niveau musculaire, 5 % des cancers superficiels peuvent même devenir métastatiques.
Pour les cancers de la vessie avec atteinte musculaire et éventuellement atteinte ganglionnaire ou métastatique, le traitement consiste en une cystectomie radicale ou un traitement conservateur associant radiothérapie et cisplatine.
En cas d’atteinte musculaire le taux de guérison est d’environs 50 %, il de 30% en cas d’atteinte de la séreuse. L’atteinte ganglionnaire est de plus mauvais pronostic.
2- LA CHIMIOTHERAPIE CONVENTIONNELLE
Le traitement habituel est le protocole MVAC, utilisé depuis 1983. C’est un traitement segmenté qui comprend du méthotrexate à J1, J15 et J22, du velbé à J2, J15 et J22, de l’adriamycine et du cisplatine à J2. Il est considéré comme efficace avec 35% de réponse complète et 35% de réponse partielle. Le cancer de la vessie est très sensible aux chimiothérapies, en effet un tel taux de réponse est rarement observé en cancérologie.
Par contre le traitement est toxique, on observe principalement des aplasies (20%), une toxicité rénale (28%), et des muscites (10%).
Les facteurs de croissance on une efficacité prouvée sur le nombre de polynucléaires mais l’intérêt de l’utilisation dans le cancer de la vessie n’est pas démontré. En effet, si avec les facteurs de croissance on réalise plus facilement l’intégralité des cures de chimiothérapie du protocole que sans facteur de croissance, il n’y a pas de changement au niveau de la réponse. Le respect de la dose-intensité initialement prévue n’est pas nécessaire. Par contre il est important de respecter le protocole MVAC en ne faisant que les adaptations prévues.
Il n’existe pas d’étude comparant le cisplatine au carboplatine dans le cadre d’un protocole MVAC. Mais la comparaison de différentes études de polychimiothérapies comprenant du carboplatine ou du cisplatine donne l’impression que les résultats sont inchangés. On peut donc recommander l’utilisation du cisplatine comme dans le protocole MVAC standard. On le remplacera par du carboplatine en cas d’insuffisance rénale (AUC = 5).
En cas de cancer métastatique, le taux de réponse au MVAC est meilleur que la réponse au cisplatine seul mais la survie médiane est peu différente (12,5 mois contre 8 mois). Par contre la toxicité du MVAC est plus importante. Le traitement par MVAC permet cependant d’avoir des survies à 5 ans, alors qu’en l’absence de traitement les chances de survie à 5 ans sont nulles.
3- THERAPIE NEO-ADJUVANTE
En cas de tumeur localisée et opérable, des études comparatives ont été menées pour rechercher l’utilité d’une cure de chimiothérapie pré-opératoire ou pré radiothérapie. Elles n’ont montré aucun impact sur la survie.
La chimiothérapie néo-adjuvante n’est pas un traitement standard.
4- TRAITEMENT ADJUVANT
En cas d ‘atteinte ganglionnaire ou de la séreuse, la survie est très faible. Les études ne démontrent pas formellement l’efficacité d’un tel traitement mais il y a des arguments en faveur. L’instauration d’un traitement adjuvant reste donc à discuter au cas par cas avec le patient.
5- TRAITEMENTS NOUVEAUX
Le MVAC est le protocole de référence dans le cancer de la vessie. Il est cependant toxique et la recherche s’oriente donc vers des traitements actifs moins toxiques. Voici les derniers traitements expérimentés.
5-1 La gemcitabine
Elle a été testée seule à 1250mg/m2 et en association avec le cisplatine. Après échec du MVAC le taux de réponse est bon en monothérapie (20%). Chez des patients non pré traités le taux de réponse a été de 38%. En association avec le cisplatine, la réponse peut être estimée comme équivalente à celle obtenue avec le MVAC. La toxicité, notamment hématologique n’est cependant pas négligeable. On peut considérer que la gemcitabine à une efficacité comparable à celle du cisplatine et que l’association gemcitabine et cisplatine a une efficacité comparable à celle du MVAC mais cela fait l’objet d’un essai randomisé dont on attend le résultat pour le considérer comme un standard.
5-2 Le taxol (paclitaxel)
Il a lui aussi été testé dans les mêmes conditions et donne un taux de réponse de 20 à 30% en monothérapie et de 50% en association avec le cisplatine ou le carboplatine. La toxicité hématologique dépend de la dose testée. L’association taxol et carboplatine donne un taux de réponse de 50% mais une faible toxicité qui permettrait une pratique en hôpital de jour. Sa comparaison au MVAC n’a pas encore été faite.
5-3 Autres traitements
Le taxotére s’est révélé actif chez des patients prétraités mais avec une toxicité ajoutée.
Enfin, parmi les drogues récemment testées, le topotécan et le lobaplatin se sont révélés sans grand intérêt.
Il résulte de ces études, la mise en essai de nouveaux protocoles tels que le TIP associant taxol, cisplatine et ifosfamide, dont l’efficacité serait de l’ordre de celle du MVAC avec des neutropénies de grade 3 ou 4 assez fréquentes ( 13/29 patients).
Une association taxol, cisplatine, gemcitabine est actuellement à l’étude en phase I.
Enfin des études comparatives MVAC versus gemcitabine et cisplatine et MVAC versus taxol et carboplatine sont en cours.
6-CONCLUSION
En conclusion, le protocole de référence dans le traitement du cancer de la vessie, même métastatique, reste le MVAC. Il est important de respecter ce protocole et de ne le modifier que selon les adaptations prévues.
Les chimiothérapie néoadjuvantes n’ont pas de place dans le traitement de ce type de cancer et les chimiothérapies adjuvantes sont possibles. De nouveaux protocoles sont à l’étude avec comme nouveaux agents tels que le taxol, et la gemcitabine qui ont donnés des résultats encourageants.
Hypertrophie bénigne
de la prostate : Traitements
Pr M. DEVONEC.
Centre Hospitalier Lyon Sud. Hospices Civils de Lyon
Texte validé par le conférencier
L 'hypertrophie bénigne de la prostate est, par sa fréquence, au deuxième rang des gestes chirurgicaux après l’opération de la cataracte. Le coût du traitement médicamenteux est en constante progression. Le coût global du traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate va encore progresser du fait de l’augmentation de l’espérance de vie.
1) Rappel anatomopathologique
La prostate se trouve au confluent des voies séminale et urinaire. Elle comporte :
- un axe composé de l'urètre et du sphincter intraprostatique
- une enveloppe formée d'une zone périphérique et d'une zone fibromusculaire antérieure
- le contenu avec une zone centrale et une zone de transition
C'est au niveau de la zone de transition que se développe l'adénome qui va comprimer l'urètre. La structure microscopique de l'adénome est hétérogène et variable selon les patients.
Dans le développement de l'adénome interviennent les androgènes (oestrogènes), facteurs de croissance et neurotransmetteurs. Les conséquences cliniques de l'adénome prostatique sont l'obstruction de l'urètre, l'hypocontractilité et l'instabilité vésicale. Le symptôme dominant est variable selon les patients.
2) Bilan
On peut évaluer les symptômes selon des scores : IPSS, Madsen, AUA, Boyarski. De la même façon, on peut chiffrer objectivement la qualité de vie des patients. Dans le diagnostic interviennent l'examen clinique ( toucher rectal), la mesure du débit urinaire, du résidu post-mictionnel. Certains examens, comme l’échographie prostatique ou l’urodynamique, sont considérés comme optionnels. Cependant l'échographie permet d'orienter le choix du traitement notamment chirurgical en permettant une mesure précise du volume de la prostate. Le bilan urodynamique permet quant à lui d’identifier les patients pour lesquels la chirurgie n’apportera aucun bénéfice.
3) Traitements
3-1 La surveillance
Une étude randomisée de 556 patients a comparé, sur une période de trois ans, la surveillance simple par rapport au traitement chirurgical. Sous simple surveillance, il n’y a pas d’aggravation à trois ans. Le score des symptômes s’améliore même légèrement mais bien moins qu’après chirurgie. La surveillance simple reste donc une attitude thérapeutique tout à fait défendable au moins, au début, chez les patients jeunes. (Wasson JAN. Engl J Med. 1995,332:75-79).
3-2 La chirurgie
Il existe principalement deux techniques : la chirurgie par voie haute (incision abdominale) ou la chirurgie par voie endoscopique endo-uréthrale. Le choix entre les deux techniques est fondé sur le volume de l'adénome mesuré par échographie ou endoscopie. Un volume important oriente vers la voie haute. En France, 70 %des interventions sont réalisées par voie endoscopique. La chirurgie est remarquablement efficace. C’est la référence dans le domaine du traitement de l’hypertrophie bénigne prostatique. Elle apporte une amélioration des symptômes de 73 à 85 % et du débit de 100 à 175 %, selon la technique utilisée (Riehman Urology, 1995,45:768-775).
Les complications péri-opératoires sont principalement des épididymites et des infections urinaires. La mortalité est de 2.3% pour la voie haute et de 0.5 à 1.5% pour les techniques par voie basse. Les complications tardives sont la sténose de l'urètre, la sclérose du col (3 à 5%), des fuites à l’effort (2%), très rarement incontinence (0,1 %). L’impuissance post-opératoire est de l’ordre de 15 %. L’éjaculation rétrograde de 60 à 80 %. Le taux de retraitement à 10 ans est faible, 2% pour la voie haute et de 9 à 13% pour la voie basse. La chirurgie apporte donc un résultat sûr et durable et reste la référence thérapeutique. (Roehrborn Isis Medical Media, 1996, 341-378).
3-3 Les traitements médicamenteux
Trois classes de médicaments sont disponibles pour le traitement de l’hypertrophie bénigne prostatique : les alpha bloquants, les inhibiteurs de la 5 alpha reductase, les extraits de plante.
3-3-1 Les alpha-bloquants
Les alpha-bloquants agissent au niveau des récepteurs alpha 1 prostatiques, plus précisément au niveau des fibres musculaires lisses du col vésical, du sphincter intra-prostatique qui entoure l’urèthre qu’il relâche. Différentes molécules sont proposées : alfuzosine, tamsulosine, terazosine, doxazosine, prazosine. Une étude contre placebo met en évidence une efficacité modeste ne dépassant par 21 % d'amélioration des symptômes et 29% d'amélioration du débit (Roehrborn Isis Medical Media,1996,341-378).
3-3-2 Les inhibiteurs de la 5 alpha reductase
Le Finasteride permet une amélioration des symptômes et du débit de 10 à 20%. L’efficacité clinique n'est pas en rapport avec la diminution du volume de la glande. Les bons répondeurs sur le volume ne correspondent pas aux bons répondeurs sur les symptômes et le débit.
Quel que soit le médicament, on peut attribuer 50 % de l’effet des traitements médicamenteux à celui de l’effet Placébo.
Peut-on améliorer l’efficacité modeste du traitement médicamenteux en associant deux classes médicamenteuses ?
Deux études ont été réalisée pour comparer alphabloquant par rapport à alphabloquant associé à inhibiteur de la 5 alpharéductase (Finastéride). Ces deux études démontrent clairement qu’il n’y a aucun intérêt à associer deux médicaments. Le fait d’ajouter du Finastéride n’améliore pas le résultat obtenu avec les seuls alphabloquants. (Lepor H.Etude VA N.Engl.J.Med 1996,335,8,533-539) (Debruyne FMJ ALFIN Study group J.Urol.1998, 159.suppl,255A).
Les références médicales opposables insistent sur ce dernier point.
En résumé il existe une grande différence d'efficacité entre le traitement médicamenteux et le traitement par chirurgie.
3-4 Les nouvelles technologies
Elles font appel à la chaleur pour coaguler l'adénome. Une température de 60° à 80°C permet d’obtenir un infarctus au niveau de la prostate. Le tissu mort est éliminé par l’organisme et la rétraction des tissus libère le canal uréthral.
Reconnues et utilisées à l’étranger pour certaines d’entre elles, ces techniques sont encore en cours d’évaluation en France.
3-4-1 La thermothérapie micro-ondes
Une sonde contenant une antenne micro-onde est introduite par l'urètre. L’antenne est positionnée juste au dessous du col de la vessie c’est à dire dans la prostate grâce au ballonnet de la sonde. L'urètre est anesthésié par un circuit de froid qui évite sa brûlure. Ce traitement peut être administré sans anesthésie en ambulatoire au cours d’une séance de 30 à 60 minutes.
3-4-2 Tuna : transurethral needle ablation
Le traitement consiste en 4 à 6 ponctions par voie endoscopique sous anesthésie à l’aide d’une aiguille qui perfore l’urèthre avant de pénétrer dans l’adénome. L’élévation thermique au contact de l’aiguille provoque un infarctus tissulaire dont la taille progresse avec la multiplication des ponctions.
3-4-3 Le laser
L’urèthre puis le tissu prostatique sont coagulés ou vaporisés par voie endoscopique endo-uréthrale. Cette technique nécessite également une anesthésie.
3-4-4 Hifu : high intensity focused ultrasound
Cette technique consiste à coaguler le tissu prostatique en utilisant l’énergie des ultrasons à partir d’une source placée dans le rectum. Là encore, le traitement est administré sous anesthésie pour mettre en place dans le rectum la sonde à ultrasons qui est de gros calibre. Le patient doit rester parfaitement immobile pendant la séance de plus d’une heure.
L’efficacité des nouvelles techniques se situe entre celle des médicaments et celle de la chirurgie mais sans avoir la morbidité de cette dernière.
Conclusion
Les très nombreux travaux consacrés au traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate sont tous fondés sur l’évaluation de l’amélioration du score des symptômes, du débit urinaire et de la qualité de vie des patients.
Les résultats montrent que les médicaments ont une efficacité modeste. La résection chirurgicale donnant les meilleurs résultats.
Les nouvelles techniques ont une efficacité qui se situe entre les deux.
Elles restent en cours d’évaluation.
Face à cet éventail d’options thérapeutiques, d’efficacité et de morbidité variées, il est important pour l’urologue de choisir dès le départ le traitement le plus adapté au profil du patient de façon à éviter la succession des thérapeutiques et l’augmentation du coût.