Domaines spécialisés

Pharmacotechnie et pédiatrie
Mme H. CONSTANT (Hôpital Debrousse, HC Lyon).

Problèmes généraux rencontrés en pédiatrie :

• les médicaments n’ont pas d’AMM, ou pas en dessous d’un certain âge.
• les dosages, les voies et les formes sont inadaptées.
• il existe peu de formes orales solides aisément sécables ou divisibles, encore moins de formes buvables.
• les formes injectables sont aussi inadaptées dans leur formule que dans leur présentation (les " set de transfert " adultes sont inadaptés aux enfants).
• les formes rectales ne peuvent pas toujours être divisées.

Adaptation des dosages et des présentations par des préparations magistrales et hospitalières

Article L511.1 du 8/12/92 repris par la loi du 1/07/98 sur la sécurité sanitaire, avec les Bonnes Pratiques de Fabrication et les Bonnes Pratiques Officinales

Quelles préparations ?

Enquête SFPC groupe pédiatrie en1997 sur 35 CHU, 15 CHG, 3 hôpitaux et cliniques privés :

968 520 gélules sur l’année, 205 principes actifs
62 914 préparations orales liquides
87 592 alimentations parentérales (AP)
48 421 antiinfectieux injectables
10 663 anticancéreux injectables
7 000 autres injectables

Ce qui est fait à l’Hôpital Debrousse :

• AP ISO : glucose 25g/L, Na 35mmol/L, 212mosmol/L en flacons de 50 ml (100 par mois).
• SP1 : soluté périphérique de nutrition : AA 17g/L, glucose 80g/L et ions Na⁺ 15, K⁺ 10, Ca²⁺ 8, Mg²⁺ 2.2 et P 5mmol/L, 680mosmol/L. 30 litres par semaine pour la réanimation et la néonatologie.
• Alimentations Parentérales : difficultés des faibles volumes et des modifications quotidiennes
• Soluté Périphérique Chirurgical en cas de jeûne < 48 heures, après une intervention digestive ou urinaire : glucose 277, Na⁺ 51, K⁺ 21, Ca²⁺ 10mmol/L, 445mosm/L, 50 à 100 ml/kg.
  50 litres par semaine pour 40 lits avec un temps de préparation de 2 h pour 30 lits contre 7 h dans le service.
• Soluté de dialyse hypertonique et isotonique pour maladies métaboliques : glucose (83 ou 194 mmol/900ml) et NaCl (102mmol/900 ml), bicarbonates à rajouter avant l’emploi (45mmol).
• Formes orales
  • Solutions buvables : citrate de caféine 0.5% (1ml = 5mg), lederfoline 50µg/ml, morphine 0.05%
    Difficultés galéniques pour la nitrofurantoïne et la nifédipine.
  • Gélules : Beaucoup d’antihypertenseurs : Esidrex^® (0.8 à 2mg), Aldactone^® (1 à 4mg), Amlor^® (2 à 5mg), Mopral^® (4 à 15mg), Lopril^® (4mg), Prantal^® (4mg).
    Quelques antiinfectieux : Rifadine^®, Zelitrex^®, Ciflox^® et Acides Aminés : Valine, Glycine, Citruline, Carbamyl-glutamate, phényl butyrate, sels.

Conclusions

• avenir : incitation des autorités sanitaires
• centralisation de la fabrication par les établissements pharmaceutiques
• rationalisation des principes actifs et des dosages
• faciliter l’approvisionnement en principes actifs

Pharmacotechnie et Psychiatrie
Mme N.ROBELIN (CH Le Vinatier, Bron).

Il n’existe pas de pharmacotechnie spécifique à la psychiatrie.

L’optique clinique et thérapeutique sont différents (par rapport à l’observance de la thérapeutique).

Normalement pour une posologie donnée, on obtient un résultat classique. En psychiatrie, le point de vue est autre : le patient a une réponse personnelle par rapport au médicament. On recherche la bonne réponse, la bonne thérapeutique. On recherche des adaptations posologiques à un moment donné (la pathologie évolue).

Quatre points sont développés :

1. Doses journalières de médicaments présentés en solutions buvables.
   Intérêt de la forme solution : souplesse d’adaptation posologique ;

   Intérêt en psychiatrie : posologie modulable en fonction de l’état pathologique, difficulté pour le patient de simuler une ingestion de liquide. De plus la préparation des doses dans les unités de soins présente un certain nombre de risques potentiels :

   • exactitude de la mesure ?
   • propreté microbiologique à partir de flacons multidoses ?
   • mélanges de médicaments pour une même prise.

   Le dosage est préparé à la pharmacie (600 doses/jour). La prescription est faite sur une ordonnance à 2 feuillets.

   Quand la prescription arrive à la pharmacie, une fiche est créée avec chaque dose ainsi que les étiquettes. L’ensemble est transmis à un préparateur pour contrôle. Chaque flaconnage est étiqueté. Le dosage est fait chaque matin. Des solutions de dilution ont été mises au point avec l’étude de stabilité pour chaque médicament (stabilité assurée à J +5).

   Les flacons (verre brun + capsule polyéthylène) sont recyclés : récupération et lavages avec contrôles.

2. Mise au point galénique d’une préparation pharmaceutique hospitalière : L tyrosine.
   Médicament fruit de la recherche clinique dans notre établissement. Utilisation thérapeutique dans certaines formes de dépression dopamino-dépendante et traitement adjuvant dans la narcolepsie.

   Mise au point galénique de la formulation (Laboratoire de Pharmacie galénique- Faculté de pharmacie de Lyon), fabrication pilote de comprimés à 800 mg de L-TYROSINE, à sucer ou dispersible dans l’eau. Actuellement sous-traitance chez un façonnier. La libération des lots fabriqués est de notre responsabilité. Le conditionnement unitaire est réalisé à la PHARMACIE (250 000 comprimés/an).

3. Nutrition entérale :
   Formulation par un pharmacien en fonction des données biologiques et cliniques du patient.

   Fabrication à la pharmacie en zone de classe C. Administration au malade avec régulateurs de débit. Pour chaque patient un dossier est constitué permettant le suivi. Les prescriptions émanent du Service de MEDECINE INTERNE mais aussi des Services de PSYCHIATRIE ADULTE.

4. Médicaments psychologiques :
   Ce sont des adjuvants et des supports de la relation patient-médecin. Mais ils sont également utilisés dans les protocoles de sevrage médicamenteux.

   Deux points sont importants : couleur et nom du médicament (appellation suggestive ou mystérieuse).

   Les formes sont solides (gélule) ou liquides. Pour les formes liquides, la saveur et la couleur sont importantes.

Pharmacotechnie et milieu carcéral
Prisons de Lyon et Centre Pénitencier de Saint Quentin Fallavier.
Mr BREYSSE (HC Lyon).

1994 : rattachement des maisons d’arrêt et des centres de détention à des structures de soin.

Une Pharmacie de prison est une Pharmacie hospitalière comme les autres.

Quelques rappels sur le parcours du détenu :

Arrestation (juge) ® garde à vue au commissariat (48 à 96 h) ® mise en examen, mandat de dépôt ® maison d’arrêt pour la détention préventive (quelques jours à 2 ans) ® jugement ® relaxe ou condamnation en Centre de Détention (<10 ans), Maison Centrale (>10 ans ou régime spécial) ou Hôpitaux de force (2 en France).

Maison d’Arrêt : population plutôt jeune, en attente de jugement, séjour "bref" et grande anxiété.

® prépondérance de la pathologie psychiatrique aiguë (toxicomanie, stress, privation de liberté, attente, doute, décompensation…).

Centre de Détention : population plus âgée, jugement prononcé, " long séjour ", situation " stabilisée ".

® plutôt pathologie psychiatrique chronique et pathologie de l’âge mûr.

Répartition des médicaments :

Prépondérance des psychotropes dont 30% de neuroleptiques et 70% d’anxiolytiques.

Le problème de la Pharmacotechnie se pose-t-il en prison ? Cela dépend :

• des habitudes des prescripteurs
• des patient incarcérés à traiter et donc de leurs pathologies
• des besoins de l’établissement en produits non " prêts à l’emploi "
• des moyens mis à la disposition de l’équipe pharmaceutique, soit 1 préparateur et 0,5 PH (cas des Prisons de Lyon).

Réalité quotidienne

Il y a une obligation légale à soigner le détenu (pas toujours consentant).

Le détenu fait ainsi pression sur l’administration pénitentiaire, sur le médecin et sur le personnel infirmier.

Les difficultés sont amplifiées en milieu carcéral :

® luttes d’influences

® pas de liberté de mouvement

® impératifs sécuritaires toujours prioritaires sur les obligations médico-pharmaceutiques

® absence d’adaptabilité rapide du système

® détenu à l’affût de toute faille du système

® milieu fermé exacerbant tous les problèmes

® environnement psychiatrique difficile

® statut particulier du médicament : toxicomanie, pathologie psychiatrique, moyen d’échange et source de trafic, de racket, moyen de pression, image " magique " du médicament qui peut soigner tous les maux.

La maîtrise du circuit du médicament en prison est une illusion. Le plus grand pragmatisme doit être de rigueur et doit reposer sur une parfaite connaissance du milieu.

Une note d’espoir

• Nutrition Parentérale ® doit se faire dans le cadre de l’hôpital (avis personnel)
• Secteur pédiatrique ® possible si petite pathologie avec spécialités existantes
  ® à l’hôpital si pathologie de l’enfant plus lourde
• Secteur psychiatrique ® OUI mais avec des moyens suffisants

Conclusion

La solution la plus parfaite n’a aucune valeur si elle ne peut être appliquée, il faut donc faire simple.

La pharmacotechnie ne s’envisage que dans un contexte de qualité, de suivi, de BPF, de contrôle et de validation. Elle demande des moyens dont ne dispose pas en général la Pharmacie d’un établissement pénitentiaire.

Les choix du service pharmaceutique des Prisons de Lyon

• D.J.I.N. avec différentes modalités laissées à l’initiative du médecin prescripteur.
• patient pouvant se gérer (sans pathologie psychiatrique lourde)
  L’utilisation de formes orales sèches est toujours préférée. Les formes liquides sont limitées au cas (rare) où la posologie ne peut être obtenue autrement. Les sirops utilisés en pathologie hivernale sont donnés par flacon (1 vide contre 1 plein) afin de couvrir la durée de traitement prescrite. Ceci doit concourir à la responsabilité du détenu, facteur important au moment de sa libération.
• patient avec une pathologie psychiatrique lourde
  Ce type de patient est " hospitalisé " au sein du Service Médico-Psychiatrique Régional de la Prison, unité du CHS le Vinatier possédant 20 cellules médicalisées. Les formes liquides sont données individuellement à chaque patient après préparation extemporanée.
• préparation magistrale commandée au secteur galénique du Centre Hospitalier Lyon Sud qui dispose de la logistique lourde nécessaire à la réalisation selon les normes de qualité actuelles (mais allongement du temps de réaction : 3 jours en moyenne).

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