5.Prise
en charge de la plaie en chirurgie orthopédique.
Dr Arnould. Centre Hospitalier.
Bourg en Bresse
Généralités.
Les trois grands problèmes de la chirurgie osseuse :
Trois situations chirurgicales :
La peau et le chirurgien.
La peau protège des téguments sous-jacents et peut être également le premier élément contaminant.
Les impératifs sont :
Les dangers : allergie (iode, latex), cicatrices, inflammation, ulcères, phlyctènes, nécrose, varices, dermite ocre, eczéma, psoriasis, neavus, angiome.
La préparation cutanée.
Les règles générales d’hygiène : cf protocole de l’opéré
La peau en totalité doit être propre et en particulier sur le site opératoire.
Il faut éviter le rasage la veille, on essaie de faire ce rasage le matin de l’intervention et si possible avant le bloc dans un sas.
Chirurgie programmée :
Chirurgie en urgence :
Chirurgie septique :
La peau per-opératoire.
Le marquage peut être important lorsqu’il y a des cicatrices, des anomalies cutanées, des neavus, un angiome et des zones à éviter. Ce marquage est plus simple à faire avant qu’à deviner après l’installation des champs.
Il faut isoler la zone qui va être opérée du reste du corps et il faut protéger la peau au cours de l’intervention en réalisant quelques hémostases des gros vaisseaux cutanés. Il est important d’hydrater la peau avec du sérum physiologique pour éviter une peau sèche qui perd son élasticité.
C’est la préparation ultime avant l’ouverture cutanée qui nescécite un badigeonnage large en utilisant la Bétadine ou la chlorexidrine en fonction des allergies. Ensuite on installe des champs périphériques puis des champs collants, simples et bétadinés.
Les risques pouvant endommager la peau sont :
- Les brûlures cutanées ou sous-cutanées avec les bistouris électriques qui vont se démasquer ultérieurement et qui peuvent être le point de départ d’une infection ;
- Les écrasement par les écarteurs manuels ou autostatiques :les contusions cutanées ou sous-cutanées, les déchirures angles d’incision et le pelage cutané.
On observe les règles générales de précaution cutanée.
En cas de plaie : une fois que la peau est lavée, on est amené à faire : une ablation des corps étrangers, une excision des berges contuses, un élargissement des ouvertures, et une évaluation de la faisabilité de la fermeture.
En absence de plaie : les règles d’intervention au niveau cutané sont les même que pour la chirurgie programmée.
Il faut isoler le foyer, faire des prélèvements bactériologiques et exciser le foyer septique. Ensuite on est également confronté à des problèmes de fermeture.
La fermeture cutanée.
Les drainages aspiratifs ou en siphonnages permettent d’éviter des hématomes profonds ou superficiels.
La fermeture de la peau lors d’une intervention chirurgicale est impérativement préparée par la suture des plans sous cutanés qui doivent être faites bord à bord, sans tension et sans traumatisme.
Les moyens pour fermer la peau sont : les fils résorbables, les fils résorbables rapides, les fils non résorbables, les agrafes, des colles, et des stéristrips.
Les techniques utilisées sont soit des points séparés, soit des surjets cutanés sur ou sous la peau ou intradermiques, soit des agrafes, et soit strips isolés sans fil.
On utilisera de façon variable tous ces éléments
Dans une fracture fermée, on aura les mêmes consignes que pour la chirurgie programmée. Dans une fracture ouverte, après ablation des zones contuses et déchiquetées, il faudrait se mettre dans une situation de fermeture. Soit elle est possible en respectant toues les conditions de préparation des plans sous cutanés et puis cutanés. Soit elle est impossible , il faut alors recourir à l’utilisation d’artifices pour recouvrir les tissus nobles :
- Incisions de décharges
- Incisions plastiques
- Lambeaux
- Cicatrisation dirigée puis greffe
Après l’excision des zones infectées, il faut utiliser une fermeture d’emblée lorsqu’elle est possible, mais dans la plupart des cas, on a recours à des artifices de recouvrement.
Les pansements post-opératoires.
Les délais standards sont :
- Visage 5 jours
- Membre supérieur 10 jours
- Rachis 10 jours
- Membre inférieur 15 jours
Les pansements sont changés lors d’une ablation des redons, lors d’un saignement, lors d’un événement anormal ou d’une souillure et lors d’une ablation du système de fermeture. La réfection fréquente du pansement n’apporte pas de sécurité supplémentaire mais traduit plutôt l’inquiétude du chirurgien et celle de l’équipe.
- Compresses sèches qui sont le plus utilisées en chirurgie
- Tulles gras, corticoïdes, antibiotiques
- Lumiderm, mépitel
- Mefix, hypafix
- Brumisation
- Sérum physiologique
Les complications cutanées.
Hématomes, infections profondes
Allergie, inflammation, infection, lâchage suture, désunion, nécrose,
Phlyctènes : allergie à la colle, traumatisme, hyperpression interne
Conclusion.
La prise en charge de la plaie est un geste technique précis que le chirurgien doit maîtriser
L’aspect et la surveillance de la peau limitent bien des complications graves que nous redoutons en chirurgie osseuse. La crainte des complications, notamment des infections, ne doit pas nous faire perdre notre bon sens et notre activité, mais au contraire augmenter notre niveau de performance sur les soins cutanées pré, per, et post-opératoire.