4.Prise en charge chirurgicale des brûlés.
Dr Comparin. Centre des Brûlés. Hôpital St Joseph et St Luc. Lyon.

Trois objectifs :

• diagnostic précis
• protocole thérapeutique clair
• cicatrisation dans les meilleurs délais (inférieure au 21e jour)

Diagnostic.

La gravité est appréciée sur la surface, la profondeur, la localisation et l’étiologie de la brûlure.

• Surface : on parle de brûlure grave quand 10% de la surface corporelle est touchée chez un enfant et de 15% chez un adulte. L’estimation de la surface se fait par la règle des 9 de Wallace pour les grandes surfaces (chaque partie du corps représente 9 ou un multiple de 9%). Pour les petites lésions, l’estimation se fait grâce à la paume de la main qui représente 1% de la surface corporelle
• Profondeur : on distingue trois types de profondeurs : superficiel, profond
• Localisation : les mains, le visage et les organes génitaux externes nécessitent une grande prudence.
• Etiologie :la brûlure électrique représente la brûlure la plus grave car le courant passe par le cœur.

Protocole thérapeutique.

Le mode de prise en charge est soit l’hospitalisation (chirurgie plastique, centre des brûlés), soit en ambulatoire si les lésions sont modestes.

Les soins locaux comportent un topique FLAMMAZINEâ  ( produit de référence : utile, efficace sur les brûlures de stade aiguë), un support JELONETâ (support vaseliné sans baume du Pérou) qui stabilise la pommade. Le renouvellement doit être effectué toutes les 24 heures.

Les soins sont réalisés pendant 10-15 jours puis on évalue de la lésion : trois possibilités

• guérison sans séquelles
• lésion pas complètement cicatrisée, on continue le traitement encore pendant 8 jours et normalement pas de séquelles
• dans le cas d’une lésion profonde, le meilleur traitement reste la greffe de peau mince.

Parallèlement, il faut prendre en charge  la douleur (échelle particulière : brûlure extrêmement douloureuse), la prévention du tétanos, les surinfections ( ne jamais donner d’antibiotiques pendant les premiers jours mais par la suite prescription d’antibiotiques antistaphylocoque à spectre étroit),et les problèmes vasculaires (œdème).

Cicatrisation.

Normalement la cicatrisation est acquise au 21^e jour grâce aux pansements, sinon on se retrouve devant une indication de greffe de peau mince.

Greffe de peau mince.

L’autogreffe impose de nombreux impératifs et contraintes.

La prévention des séquelles est primordiale. Le tissu doit être bien excisé.

Lorsque l’on a besoin de beaucoup de peau, on la passe dans un appareil qui permet de multiplier sa surface. La greffe est agrafée.

Le site de prélèvement doit être le plus adapté et le plus discret. Le prélèvement de la peau au niveau du cuir chevelu n’est pas douloureux, ne laisse pas de trace et les cheveux repoussent.

La date de la greffe est fixée au 15^ème jour.

Il est nécessaire d’avoir recours à une technique adaptée (savoir faire).

Seulement 20% de la surface corporelle peut être traitée en une seule fois.

Cas particuliers.

• Brûlures électriques nécessitent toujours une hospitalisation.
• Brûlures thermiques
• Brûlures chimiques : lavage à l’eau pour diluer le produit. Exemple : acide fluorhydrique brûlure très grave avec danger de mort par hypocalcémie, traitement chélateur par pommade au gluconate de calcium.
• Brûlures circulaires :
• Très grands brûlés

Techniques d’exception.

Pour très grand brûlé.

• Allogreffes : peau prélevée sur un patient en comas dépassé.
• Equivalents dermiques : INTEGRA
• Epithélium de culture : prélevé une pastille de peau totale, la mettre en culture ê obtention d’un épithélium cultivé (très fragile et très cher).

En conclusion :

• exigence quotidienne
• soins codifiés
• filière de soins : il n’existe pas à priori de séquelles obligatoires.

Sommaire Journée ACOPHRA 8/6/2000