3.La prise en charge de l’ulcère de jambe.
Dr Combemale. H.I.A Desgenettes. Lyon

Définition.

Un ulcère est une perte de substance plus ou moins profonde d’évolution prolongée. Devant un ulcère il y a 3 questions essentielles à poser :

Quelle est son étiologie ?

• Sur quel terrain ?
• Quels traitements ?

Epidémiologie.

Ulcère vasculaire : 90%

• Ulcère veineux : 65%
• Ulcère artériel : 5%
• Ulcère mixte : 20%

Autres : 10% ( angiodermite nécrotique, diabétique, vascularite…)

Clinique.

• Ulcère veineux :
  • 1/3 inférieur de la jambe, superficiel, indolore, développé rapidement sans nécrose ;
  • Peau periulcèreuse : dermite ocre, atrophie blanche, hypodermite sclérodermiforme, lymphoedème ;
  • Examen : réseaux variqueux.

• Ulcère artériel :
  • Douloureux, creusant (tendon), nécrotique, superficiel,atypique ;
  • Peau periulcèreuse : blanche, dépilée, ischiémique ;
  • Examen : absence de pouls, souffle vasculaire.

• Angiodermite nécrotique :
  Douloureux, nécrose extensive superficielle, suspendue ;
  Peau périulcéreuse : normal à cyanotique ;

Examens complémentaires.

• Au niveau lésionnel : bactériologie, radio des jambes (calcinose), biopsie si ulcère associé ou trop de bourgeonnement (cancer), bilan allergologique.

• Etiologique : les dopplers et les angiographies permettent de différencier un ulcère artériel, veineux et mixte.

Terrain.

C’est un composant essentiel, il faut :

• " Reviewer " la maladie post-phlébitique en faisant en fonction des antécédents un bilan de coagulation (anticoagulants circulants, thrombophilie et déficit en facteur de coagulation…)
• " Reviewer " le terrain vasculaire, artériel général.
• " Reviewer " l’état général du patient : état nutritionnel, autonomie, conditions de vie et financière.

Traitement.

C’est un traitement difficile qui demande beaucoup de patience et de ténacité.

Les erreurs sont de croire au traitement miracle et de ne pas suivre son patient.

L’écueil reste la disponibilité de l’infirmière et la prise en charge médicale (rendez–vous 1/semaine ou 1/15 jours )

Le traitement se fait sur trois actions simultanées :

• Traitement étiologique : chirurgie ?
• Traitement de l’ulcère
• Traitement de la peau périulcéreuse

1. Traitement étiologique :

Ulcère veineux

• Médical : sclérose, contention élastique (Biflex 17^® ) veinotonique, aspirine
• Chirurgical : stripping, ligature sous endoscopie des perforantes

Ulcère artériel

2. Traitement de l’ulcère

Evaluer son état : infesté, sanieux, couenneux, suintant, bourgeonnant.

Les bordures : taillées à pic, inclinées.

Le socle : hypodermite scléreuse, calcinose

Ulcère et infection

Evident : suppuration, cellulite/lymphangite Þ traitement antibiotique général et local

Prélèvement bactériologique positif : contamination ? ou Infection ?

• Infection : traitement antibiotique si ulcère veineux : douloureux, stable malgré le traitement, extensif et œdémateux. Les produits utilisés sont la Gentalline^® locale, l’Antibiotulle +/- l’antibiothérapie générale (question d’expérience).
• Contamination : pas de traitement antibactérien car risque de sélection de germes on fait un traitement classique, s’il y a un doute on peut utiliser du charbon actif ( Actisorb^®++/Carbonet^® ) et de la Flammazine^®.Il est inutile et peu efficace d’utiliser un antiseptique qui gène la cicatrisation.

Ulcère couenneux

En première intention, on fait une détersion mécanique manuelle. Il a été proposé un traitement chimique : Elase^® et Pulvo^® 47 qui sont totalement inefficaces. Des nouveaux produits utilisés pour la détersion sont :

• Pour un ulcère sec plus ou moins nécrotique Þ Hydrogel : duoderm^® intrasite^®, hydrocolloïde^®
• Pour un ulcère plus ou moins suintant Þ alginate : algostéril^®, urgosorb^®, polysaccharide : Débrissan^®

En deuxième intention, on utilise le laser au CO2 et la chirurgie.

Ulcère bourgeonnant

Ancien : adaptic^® ++, vaselitulle^®, jelonet^® éviter tulle gras^® Þ allergie

Ulcère normal

Hydrocolloïdes : plaque épaisse/fine. Biofilm^®, Algoplaque HP^®, Duoderm^®, Urgotulle^®

Ulcère suintant

Hydrocellulaire : Tielle^®, Allevyn^®

Hydrofibres : Aquacell^®

3. Autres traitements

Le bain avec douchette permet d’enlever des pansements qui collent et une détersion douce par action mécanique douce.

Autres traitements à évaluer :

Il faut y penser : Corticotulle^® est indiqué uniquement contre le bourgeonnement

Que demander à l’infirmière ?

• Suivre les consignes de l’ordonnance !
• Faire les soins de manière stérile ou du moins avec un minimum d’hygiène
• Décaper les ulcères (curette mousse stérile )
• Avertir en cas de problèmes intercurrents

En cas d’échec ?

Chirurgie, greffe, lambeau de recouvrement, exérèse de l’ulcère en bloc selon l’imagination du chirurgien.

Sommaire Journée ACOPHRA 8/6/2000