2.Utilisations des pansements hémostatiques.
M. Mouneaux. Pharmacienne . Hôpital d’Annemasse.

L’hémostase physiologique est parfois insuffisante ou inefficace pour arrêter un saignement. Par ailleurs, il peut être nécessaire d’accélérer le processus afin de limiter les pertes sanguines ou l’afflux de sang au niveau du site opératoire.

Rappel sur l’hémostase.

L’hémostase physiologique se déroule en 3 phases :

• L’hémostase primaire :
  Déclenchée par une lésion vasculaire et la mise à nu du collagène. Il se produit une vasoconstriction réflexe des vaisseaux sanguins, puis une adhésion à la surface du collagène et une activation plaquettaire (libération des constituants plaquettaires) aboutissant à la formation du clou plaquettaire.

• La coagulation :
  Chaîne de réaction enzymatiques mettant en jeu des protéines plasmatiques (facteur de coagulation) et aboutissant à la formation d’un caillot de fibrine insoluble arrêtant le saignement.

• La fibrinolyse :
  Etape assurant la dissolution du caillot de fibrine et des dépôts fibrineux.

Techniques permettant d’accélérer l’hémostase.

• Méthodes physiques :

  La compression, la ligature et l’électrocoagulation sont utilisés en première intention mais sont inefficaces dans les hémorragies capillaires en nappe, les hémorragies d’organes hyper vascularisés, en neurochirurgie.

  Les cires, les colles biologiques et les pansements hémostatiques sont des techniques plus spécifiques.

  Les cires : Cire à os ou cire de HORSLEY du nom du Lord anglais qui la mis au point à la fin du XIX ème siècle. Composée de cire d’abeille (70%) et de vaseline elle permet l’hémostase des brèches osseuses par obturation mécanique des canalicules osseux contenant des capillaires sanguins.

  Les colles biologiques : Ce sont des concentrés de fibrinogène et facteur XIII préparés essentiellement à partir du plasma humain, elles reproduisent la phase finale de la coagulation   la transformation de fibrinogène en fibrine. Elles ont des propriétés adhésives, cicatrisantes et hémostatiques. Ces sont des dérivés sanguins stables d'où nécessité de traçabilité et un coût important.

  Les pansements hémostatiques : 3 types de pansements hémostatiques sont essentiellement commercialisés :

  • alginates
  • cellulose oxydée régénérée
  • collagène et gélatine

Les pansements hémostatiques.

• Les pansements au collagène :

Le collagène est une protéine fibreuse contenue dans les tissus conjonctifs et interstitiels possédant une action sur l’hémostase primaire, les plaquettes adhérent aux fibrilles de collagène ce qui entraîne la formation du clou plaquettaire. Il active la coagulation par l’intermédiaire du facteur XII (1^ère étape de la voie endogène) et entraîne la libération de thromboplastine (activation de la voie extrinsèque). Son intervention sur les 2 voies de la coagulation lui permet de conserver une activité chez des patients recevant des traitements anticoagulants : héparine, AVK, antiagrégants plaquettaires, déficit facteur VIII et XII . Il est peu actif en cas de thrombocytopénie profonde.

Il favorise la cicatrisation en exerçant un chimiotactisme sur les monocytes et sert de trame à la prolifération des fibroblastes.

L’expérience clinique montre peu d’intolérance. En revanche il faut l’éviter lors d’opérations au cours desquelles une autotransfusion est pratiquée en per-opératoire (risque de microthrombi).

Il diminue le pouvoir adhésif du ciment. On doit donc aussi l’éviter pour l’hémostase des surfaces osseuses sur lesquelles du matériel prothétique doit être cimenté.

Peu de données sur les zones infectées (à éviter).

Peu de données sur son utilisation chez la femme enceinte.

Il doit être manipulé à sec car il adhère à toute surface humide. En pratique, il faudra donc éponger la surface à traiter puis appliquer la compresse ou la poudre. Le collagène étant parfaitement biodégradable, il peut être laissé in-situ, sa résorption dure 2 à 3 semaines.

• La gélatine :

La gélatine est un produit de dégradation du collagène. Elle ne possède pas d’activité pharmacologique sur l’hémostase. Son mode d’action est essentiellement mécanique. Au contact du sang, la gélatine forme en une minute environ un bouchon gélatineux arrêtant l’écoulement sanguin. Elle favorise également la cicatrisation. Pas d’effets secondaires décrits (sauf lors de son utilisation dans des embolisations). La gélatine peut être laissée in-situ, elle se résorbe intégralement en quelques semaines.

• Cellulose oxydée régénérée :

La cellulose est un polysaccharide extrait du bois. Transformée en fibre par extrusion elle est ensuite tissée ; le tricot est oxydé puis conditionné et stérilisé.

Sa composition est essentiellement faite de glucose, acide glucuronique et corps cétoniques.

Surgicel® :

Les acides glucuroniques ont une forte affinité pour l’hémoglobine qu’ils transforment en hématine, masse gélatineuse noirâtre qui arrête le saignement par action mécanique. Le PH acide entraîne également une coagulation des protéines .

La cellulose oxydée est instable au PH physiologique. Elle sera entièrement métabolisée par les glucuronidases et glucosidases tissulaires. Les compresses se résorbent en environ un mois (éviter les méchages serrés.).

Le PH bas inhibe la prolifération bactérienne ce qui permet d’utiliser des compresses même en cas d’infection. En revanche, son acidité provoque un ralentissement de la formation de calcium osseux ce qui contre indique leur utilisation sur les os. D’autre part elle ralenti l’épithélialisation ; on devra donc l’éviter sur les plaies superficielles.

Des cas de déplacement des compresses du site opératoire ont été décrits ce qui a entraîné dans certains cas des lésions nerveuses.

Il est recommandé d’utiliser une quantité minimale de produit et, si possible, de le retirer .

Curacel® :

Commercialisé depuis peu sous forme de poudre et de gaze, cette cellulose oxydée possède un pH neutre. Nous n’avons pas encore reçu l’étude détaillée de son mécanisme d’action.

Ce produit dispose d’un marquage CE Classe III, il est entièrement résorbable et son pH neutre lui confère une meilleure tolérance mais il possède plus d’activité inhibitrice sur la prolifération bactérienne .

Ses propriétés physiques sont très différentes du Surgicel, beaucoup moins souple, il s’effrite facilement.

• Alginates de calcium (à visée hémostatique).

Les alginates sont des polysaccharides extraits d’algues brunes. Après extraction le fil d’alginate est extrudé et plongé dans une solution calcique. Les alginates sont composés d’acide mannuronique et glucuronique. Ils sont préparés par extraction puis extrusion , le fil est ensuite baigné dans du calcium. Au contact du sang, deux phénomènes se produisent d’une part une gélification qui permet la cicatrisation et d’autre part l’échange du calcium des alginates contre le sodium sanguin.

Grâce à l’exploitation de ses propriétés cicatrisantes, ils sont utilisés dans le traitement des escarres et des ulcères.

L’expérience clinique a démontré une bonne tolérance du produit.

Il présente une incompatibilité avec les solutions alcalines (Dakin).

En pratique les compresses ou la ouate doivent être maintenues en place jusqu’à saturation puis retirées.

Sommaire Journée ACOPHRA 8/6/2000