TABLE RONDE JOURNEE ACOPHRA DU 07/12/2000
DP= Dominique Piettre, CH de Provins - CA = Christine Arriudare, CH D’Aix en Provence – HP = Hélène Poujol, CH Nîmes – PM = Pascale Magron, Hôpital St Joseph - St Luc – PP = Pascal Léon Poncet, CH Montélimar – MLC = Michèle Lebas Certain, CH Ambroise Paré de Boulogne Billancourt – CC = C. Curtelin, architecte.
Question : De quelle façon a été abordé le problème de la sécurité ?
DP : il y a deux concepts dans la sécurité :
- La sécurité par rapport aux biens : De nombreux hôpitaux ont installé des portes blindées, et ont opté pour une absence de fléchage (intérieure et extérieure) – ce dernier choix n’ayant pas été effectué à PROVINS, car je considère l’absence de fléchage comme totalement illusoire du point de vue sécurité. – A titre d’exemple, un hôpital voisin qui n’avait pas de signalisation et des portes blindées a été cambriolé. On peut même penser que l’absence de fléchage suggère une absence de surveillance.
Un autre hôpital avait placé le stock de la pharmacie sous vidéo, mais ce sont les ordinateurs des bureaux non surveillés qui ont été volés.
Il n’y a donc aucun système absolu. Il est nécessaire d’avoir au minimum des coffres-forts soudés au sol et idéalement un système de surveillance de l’ensemble de la pharmacie par vidéos. Comme il est important d’éviter les barreaux aux fenêtres, peu agréables pour le personnel, des fenêtres anti-effraction (en verre assez épais) en plus de stores métalliques sont une solution, certainement pas absolue.
- La sécurité incendie : Les accès pompiers intérieurs doivent être rapidement accessibles. Les normes actuelles ne permettent pas l’installation de portes pleines. Ce sont des portes avec regard afin de voir les personnes éventuellement inanimées à l’intérieur du local en feu. Ces regards sont bien sûr fracturables par les pompiers, mais aussi par d’autres…
On se retrouve devant un fait insoluble : il y antinomie entre les normes de sécurité incendie et nos exigences de sécurité.
CA : au CH d'Aix en Provence, présence de serrure à 3 points, comme l’exige l’inspection.
Des discussions sur l’intérêt des digicodes avec carte magnétique sont en cours.
Un problème se pose au niveau des grilles de ventilation car elles sont très facilement dévissables avec un simple tournevis et permettraient une effraction rapide dans la pharmacie.
DP : Un collègue a eu le dilemme suivant : Sa pharmacie est protégée par digicode, mais lorsqu’il y a une alerte incendie centrale, l’ensemble du circuit électrique est neutralisé et du coup, les portes de la pharmacie ne sont plus fermées. N’importe qui peut à ce moment entrer !
Se méfier des systèmes trop sophistiqués qui aboutissent à des aberrations.
PP : La pharmacie de Montélimar est sur passe et elle est donc accessible au directeur, service techniques…ce qui pose un problème majeur. Une alarme a été installée afin d’éviter un accès facile dans les locaux pharmaceutiques.
MLC : Au niveau de la pharmacie, il n’y a aucune protection particulière.
Au niveau des antennes, les locaux n’appartiennent pas à la pharmacie, il s’agit du stock du service , même si l’antenne sert de " pharmacie " pour d’autres services !
Les services de soins fonctionnent 24h/24, or le préparateur n’ est présent que dans une plage horaire limitée dans la journée (8h, du lundi au vendredi). Donc, lorsque l’antenne est fermée, les infirmières ont accès aux médicaments, notamment pour les malades entrants et les urgences. Hélas cela entraîne également la disparition de nombreux produits, notamment les week-end.
Le problème n’est pas résolu mais l’idée est de fermer l’antenne en l’absence du préparateur et d’instaurer un stock central minimum pour pouvoir assurer les dispensations pour les entrants par l’interne de garde en pharmacie.
HP : Au CH de Nîmes, Présence d’une alarme avec une clé. La clé est chez le concierge tous les soirs et elle n’est remise qu’en échange d’une pièce d’identité.
DP Histoire qui est arrivée il y a plus de dix ans dans un CHU de Province : une personne en blouse blanche s’est présentée au standard et, se faisant passer pour l’interne de garde en pharmacie, a obtenu les clés de la pharmacie simplement en déclarant avoir cassé son trousseau dans la serrure.
Il faut donc une discipline quant à la circulation et au prêt des clés
Question : Quand un projet de restructuration est prévu, à qui peut-on s’adresser pour trouver un architecte spécialisé dans le domaine technique ? Doit-on faire appel à l'ordre des architectes ?
CC : Le projet de restructuration tient de la responsabilité du chef d’établissement. L’ordre n’a pas à donner d’informations. Les architectes n’ont pas de spécialités affichées. C’est uniquement le bouche à oreille qui permet de choisir son architecte, en écoutant les expériences des collègues. On peut en consulter 1, 2 ou 3. Il est important d’entreprendre une bonne discussion avec l’architecte pour voir si le contact passe bien.
On peut éventuellement procéder par concours. Il est cependant rare pour les restructurations de services qu’un hôpital procède par concours car cela engendre d’important coût financier. Il consulte plutôt sur références.
DP : Wolinski, dans le style qu ‘on lui connaît, a fait une BD où en une page, il dénonce le fait que le public, découvrant une construction inesthétique se retourne contre l’architecte. Pour se défendre, celui-ci déclare qu’il n‘est pas responsable du résultat, car c’est à la suite d’un concours. Si le public se retourne contre le jury, celui-ci déclare qu’il y avait divers maîtres d’œuvre et d’ouvrage qui ont tenu compte des contraintes financières, des différents projets, et surtout… des avis émis par le public, Si on se retourne contre le public, celui-ci dit que c’est la faute… des architectes (voir point de départ)
Cette BD dénonce la dispersion des responsabilités et des décisions qui aboutissent alors à un résultat qui n’a rien à voir avec les exigences et les besoins initiaux.
CC Je suis tout à fait d’accord avec Wolinski
Pharmacien d’Annonay (M-C Kraft) : La pharmacie d’Annonay a fait appel à l'école d’architecture de Saint Etienne en lançant un petit concours aux étudiants : des stagiaires ont ainsi fait office de programmiste en 1996 et ont reçu une récompense financière.
CC : Il est inconcevable de faire un programme sans avoir consulté un programmiste. Le programme avant d’être lancé doit être validé, et c’est à ce stade-là que le pharmacien doit refuser ce qui ne lui convient pas.
PP : Le Maître d’ouvrage (MO) est un nom "pompeux" pour désigner le directeur qui ne s’intéresse que de très loin à la conception ou à la restructuration d’un établissement voire d’un service. Son seul intérêt est l’aspect financier. Tout ce qui dépasse du budget est supprimé. Faire intervenir des cabinets d’études, des programmistes… coûte cher. Le seul intérêt du directeur est de ne pas être mis en cause par la chambre régionale de la Cour des comptes lorsqu’un contrôle aura lieu.
Lors des travaux de la pharmacie de Montélimar, le directeur n’est jamais venu sur le chantier, et la pharmacie n’a jamais été inaugurée.
CC : L’intervention d’un architecte, d’un programmiste sont certes des interventions qui coûtent chers mais les ratés coûtent encore plus chers.
Question: Quel est le bilan de l’activité pharmaceutique en antenne (service rendu aux infirmiers, service rendus au corps médical ?)
MLC :
-Ce que fait le préparateur est un service rendu car c’est lui qui a en charge la totalité de la gestion de l’antenne.
-Sur le plan budgétaire, une grande économie a été réalisée, car de nombreuses références ont été supprimées et le choix des produits a été amélioré: 10 à 25 % d’économie selon les services la première année, répercutée l’année d’après.
- le rôle de l’interne est de valider les ordonnances chaque jour, ce qui permet des discussions avec les médecins pour des modifications de produits ou de posologie par exemple (cf forum AAQTE en novembre 2000).
- le cahier des charges n’a pas été tout à fait respecté : un interne a " un espace temps " dans un hôpital , de 6 mois, alors que le but est aussi de valoriser l’image de la pharmacie à plus long terme. Il faudrait avoir des pharmaciens, qui puissent avoir la formation et le recul suffisant pour pouvoir intégrer le projet antennes et le projet pharmacie dans le cadre d’un projet d’établissement et d’un projet médical. Un interne na pas le recul nécessaire pour intégrer le projet pharmacie lorsqu’il est en fonction pour une durée limitée. Si on veut diriger de véritables antennes pharmaceutiques, il faut au moins des pharmaciens seniors.
Actuellement, les hôpitaux se trouvent confrontés à une pénurie d’infirmières. Les établissements se posent la question du recrutement d’infirmières ou de préparateurs. Les antennes permettent de recruter des préparateurs.
MLC : Plus on se rapproche du médecin, plus on est efficace. Aujourd’hui, recruter des préparateurs n’est pas chose facile à réaliser : il faut du personnel compétent et performant dans les antennes, car il faut aussi savoir gérer les dysfonctionnements des services et les remarques faites par le personnel soignant : il faut une montée en charge extrêmement progressive et une bonne formation du personnel préparateur.
CA : il y a tout intérêt à avoir des pharmaciens dans les services. Un pharmacien émet plus de réserves sur la gestion des stocks et la dispensation en service. A Aix, l’activité des préparateurs se fait à la pharmacie lors de la réception des ordonnances validées. Les avantages logistiques constatés se retrouvent dans la centralisation des opérations pharmaceutiques au niveau de la souplesse du personnel, de la gestion des urgences, de la sécurité des stocks qui ne sont pas laissés dans une antenne sans personnel pharmaceutique. Il faut dissocier l’activité de pharmacie clinique de l’activité logistique de dispensation des médicaments. Il y a tout intérêt pour optimiser ces moyens à centraliser les opérations logistiques.
HP : AU CH de Nîmes, il y une préparation centralisée au niveau de la pharmacie, et les préparateurs montent tous les jours dans les services. Ils font la relève des ordonnances en unités de soins et règlent une grande partie des problèmes directement sur place. Le préparateur doit être performant pour affronter les problèmes.
PM : Dans le futur hôpital, le fonctionnement se fera en antenne par étage de service d’hospitalisation (4 unités par étage). A présent, la pharmacie est au stade de conception et attend beaucoup de l’informatisation. Les propositions sont séduisantes mais il faut beaucoup de temps pour les réaliser, car les besoins sont nombreux.
L’antenne pharmaceutique s’est greffée sur le projet : des locaux centraux par étage seront crées. Ils semblent exigus (16 m2 sans compter les DMS).
MLC : Plus la pharmacie se déplace vers les services, plus elle est proche des médecins et des infirmières et plus les relations sont faciles et les problèmes rapidement résolus. Le personnel des unités de soins a besoin d’avoir des interlocuteurs privilégiés. Quand les problèmes sont pris en amont, les gens communiquent plus et mieux et le nombre de dysfonctionnements diminue. La communication est importante car de nombreux problèmes à l’hôpital viennent d’une mauvaise ou de l’absence de communication.
Question : Peut-on nettoyer facilement et rapidement le matériel roulant ?
MLC .Le nettoyage est obligatoirement pris en compte dans le choix du matériel. Les tiroirs des chariots de dispensation sont nettoyés en machine à laver, nous disposons d’un chariot supplémentaire pour effectuer les roulements .
DP Il faut prévoir que la pharmacie devra se charger du nettoyage des chariots et armoires roulantes. En effet, les services " n’auront jamais le temps ", ensuite, ceux-ci considèrent que c’est du matériel pharmaceutique, donc à la charge de la pharmacie.
Par ailleurs, justement à cause de ces problèmes de nettoyage et d’entretien, il faut acheter ce matériel en surnombre, pour toujours détenir le nombre suffisant de chariots ou armoires en circulation. En effet, un élément en surnombre se substitue immédiatement au matériel à nettoyer
Question Quel revêtement de sol est le mieux adapté aux pharmacies, où circulent chariots, tire-pallettes?
DP : A Provins, dans la zone de stockage, il a été posé une résine très épaisse, cependant elle a été posée 24 heures trop tôt, il a fallu recommencer la pose.
PP : la pharmacie de Montélimar, pour la partie entrepôts a fait une chape en béton avec une coloration projetée, qui a résisté dans le temps (il est à noter qu’elle a été refaite car il y avait à la finition quelques légers défauts). Deux ans de fonctionnement intensifs ont rapidement fait oublier ces quelques détails. Pour le magasin, il y a un sol collé et tous le reste est en carrelage.
CC : La meilleure solution est un sol industriel, qui est assuré pour résister au roulement de fenwick et de chariot mais elle coûte très cher.