STIMULATION
CEREBRALE PROFONDE DANS LE TRAITEMENT DE L'EPILEPSIE
Dr P.Kahane. CHU de Grenoble
INTRODUCTION
L'épilepsie est très fréquente: 700 à 800 000 personnes sont atteintes en France.
Une grande majorité de ces malades est contrôlée par les médicaments, mais 20% d'entre eux ne sont pas équilibrés.
L'épilepsie pharmacorésistante est définie par:
Du fait de cette pharmacorésistance, 30% des patients épileptiques partiels présentent l'indication pour une chirurgie de résection. Ceci représente 25 à 30 000 patients en France; en réalité, seuls 200 à 300 patients sont opérés.
Il y a également le cas de patients présentant des crises sévères (fréquentes, des états de mal, des déficits associés, une pathologie sous-jacente) qui ne sont pas équilibrés par le traitement.
Malheureusement, la chirurgie n'est pas possible quand les crises:
On est alors dans une impasse thérapeutique…
STIMULATION CEREBRALE PROFONDE
Une modulation de l'excitabilité corticale par neurostimulation a donc été envisagée: une stimulation du nerf vague influence les régions cérébrales dans le sens d'une baisse de l'excitabilité. Cette méthode permet d'améliorer 40 à 50% des patients, même s'il ne s'agit que d'un palliatif permettant de diminuer les crises de 50%. Elle peut donc aider certains patients.
Puis l'idée fut d'influer sur l'épilepsie en agissant directement sur le cerveau. En effet, l'épilepsie est un phénomène d'initiation et de propagation impliquant les ganglions de la base. Ceci est paradoxal puisque l'épilepsie est le résultat d'un cortex hyper excitable (quand on le stimule, on obtient une réponse excessive, c'est ainsi qu'est recréée l'épilepsie chez l'animal, et une réponse excessive à la stimulation). Mais quand on stimule à des fréquences élevées, il n'y a plus de stimulations, il y a inhibition.
-1976: les premières études, faites dans le cervelet, démontrent que les crises sont modifiées ou inhibées quand il y a stimulation chez 10 patients sur 15. Ces études ne mettent pas d'effets indésirables en évidence.
-1984: une étude en double aveugle de stimulation cérébelleuse montre qu'une stimulation cérébelleuse n'est pas efficace sur les crises. Cette stimulation ne doit donc pas être utilisée dans le traitement de l'épilepsie
-1997: la stimulation du noyau coudé à basse fréquence montre une baisse des anomalies partielles et généralisées. On ne dispose pas d'information sur la fréquence des crises.
F Concernant le Vim : la lésion du Vim permet de supprimer la composante motrice des crises, sans que l'EEG ne soit modifié.
1991: une stimulation haute du Vim permet une amélioration seulement temporaire. Les essais ont donc été suspendus.
F La lésion du CM-Pf montre une augmentation de la fréquence des crises ou annule les effets de la lésion du Vim. Pourtant, une étude chez des patients atteints du syndrome de Lennox-Gastaut montre une baisse des crises quand ce traitement est appliqué.
Actuellement, aux Etats-Unis, on s'intéresse à l'anterior nucleus du thalamus. En effet, la stimulation de ce noyau a des effets anticonvulsivants.
F Qu'en est-il du Noyau Sous Thalamique : STN ?
Une stimulation bilatérale à 130 Hz du STN chez l'animal provoque une baisse des crises épileptiques et une baisse des crises limbiques. Ceci fait partie des arguments en faveur du fait qu'une manipulation du STN peut être efficace sur les crises.
Le recul concernant la stimulation à 130Hz du STN dans la maladie de Parkinson montre que cette stimulation est efficace et bien tolérée. Peut-on l'appliquer aux épilepsies réfractaires ?
La méthode a été appliquée sur trois patients (âgés respectivement de 5, 8 et 19 ans) présentant une épilepsie très sévère. Le résultat est une baisse de la fréquence des crises. Cette méthode apporte donc un bénéfice chez les patients que plus rien n'améliore.
Le but est de déterminer
CONCLUSION
En conclusion, rappelons qu'il convient d'être prudent et de savoir peser le pour et le contre même chez le malade gravement atteint…