ACOPHRA

Journée ACOPHRA du Jeudi 11 décembre 1997
Autour de l'enfant

Plan

LES CONSEQUENCES DES DIFFICULTES DE LA RELATION PARENT-ENFANT Docteur Véronique LEMAITRE Psychiatre, psychanalyste. Grenoble.

Tout d’abord, une question: " Qu’appelle-t-on la relation précoce ? "

C’ est la première année de vie de l’enfant, et plus particulièrement la période de 0 à 6 mois.

Cette période est, d’ailleurs, très à la mode mais quelles en sont les raisons ?

En fait, il y a une vingtaine d’années, on s’intéressait plutôt à ce qui se passait avant 6 ans. Le livre de Colette CHINAN " tout se joue avant 6 ans " en est la preuve.

Mais peut-on dire, 15 ans après, " Tout se joue avant 6 mois " ? Pas tout à fait, même si des événements importants se déroulent pendant cette période.

Cet exposé se divisera en plusieurs parties:

Nous commencerons avec un peu de théorie sur la représentation de la vie mentale des bébés en tenant compte des travaux développés depuis une cinquantaine d’années. Ce qui nous permettra de proposer un modèle de développement provisoire, sur lequel on s’appuie pour la compréhension des pathologies des enfants et des systèmes thérapeutiques mis en place.

Puis Madame LEMAITRE nous rendra compte du déroulement d’une consultation thérapeutique d’un un petit bébé.

Et enfin, en fonction du temps, nous parlerons d’un phénomène courant: " la dépression du post-partum ", celle-ci touche 10% à 15% des femmes qui accouchent, c’est une dépression non psychotique. Quant à la dépression psychotique sa fréquence est de deux pour mille femmes qui accouchent.

1 - A QUOI PENSENT LES BEBES ? DE QUOI LEUR VIE EST-ELLE FAITE?

Monsieur DELASSU, psychiatre Marseillais, qui a réalisé des travaux sur l’hospitalisation des mères en difficultés dans le post-partum, propose une vidéo où l’on voit un enfant de un jour, sur une table, qui crie. Il hurle sa détresse car, comme tout bébé, il ne peut pas se débrouiller seul, il ne peut même pas bouger.

Le point de vue de monsieur DELASSU est que le bébé est obligé de développer un système psychique particulier lié au fait qu’il ne peut pas se débrouiller tout seul. Aussi pour lui, le bébé est équipé pour ressentir mais pas pour agir.

Donc le fait important, ici, est: que lorsqu’on ne peut pas agir, on est obligé de réfléchir.

Le bébé est programmé pour solliciter chez les humains qui l’entourent (chez les adultes, mais aussi chez les enfants) des comportements qui sont de nature à faciliter la communication et la relation avec lui.

On ne laisse jamais un bébé pleurer de la sorte, sauf cas particuliers. On vient s’occuper de lui, le changer, le nourrir, le dorloter.

Des chercheurs ont démontré que l’on adapte la hauteur de sa voix au bébé: on lui parle plus haut en tonalité, plus doucement, et on se rapproche de lui à une distance où il voit net, en effet le bébé ne peut pas accommoder donc il ne voit net qu’à une seule distance qui correspond à peu près à la distance de ses yeux à la tête de sa mère quand il est dans ses bras.

Le docteur Winnicott, psychiatre anglais, a montré que les mères étaient équipées psychiquement pour répondre aux besoins du bébé, c’est ce qu’il a appelé: " la préoccupation maternelle primaire ". C’est un état spécial de la mère que l’extérieur peut percevoir comme proche de la folie. La mère va continuer à porter son bébé: " le portage mental " fait, alors, suite au portage physique de la grossesse. C’ est le " holding ": la mère ne cesse pas de penser à son bébé, où qu’il soit. Ce holding permet à la mère d’ajuster les soins qu’elle confère à son bébé à ses besoins. (faim, douleur).

Il faut un mois à un mois et demi pour que la mère soit assurée de la manière dont elle comprend son bébé. Et cette adaptation est nécessaire à chaque nouvelle grossesse, la mère doit s ’adapter à son nouveau bébé. On peut dire que cet apprentissage correspond à la capacité de la mère à se mettre à la place du bébé. Des études ont, d’ailleurs, décrit la manière dont les mères se mettaient à la place de leur bébé.

On a découvert que le bébé était victime du même phénomène. Pour s’orienter dans le monde, pour prendre possession de ce monde petit à petit, il se met à la place des adultes qui s’occupent de lui. C’est à dire qu’il a un double point de vue: le sien et celui de sa mère, et c’est par ce va-et-vient entre ces deux points de vue que le bébé arrive à se faire son propre système cognitif.

Le bébé est, donc, programmé pour stimuler la communication avec sa mère. Un film:    " Mister bébé " , très à la mode il y a quelques années, montrait que, très précocement, celui-ci reconnaissait l’odeur de sa mère. Cette programmation à la communication est très importante car c’est une nécessité vitale pour l’enfant. Et si l’enfant ne sait pas communiquer avec ses parents, ceux-ci ne pourront pas bien s’occuper de lui, et donc de la qualité de cette communication dépend la qualité du développement du bébé.

Très tôt, dès qu’il est à l’abris de la faim, de la fatigue, le bébé ouvre les yeux et cherche à communiquer avec sa mère.

Maintenant, voyons comment on peut deviner ce qui se passe dans la tête du bébé. Pour cela, on a deux théories: celle développée par les psychanalystes et celle plus récente issue des travaux de la psychologie expérimentale.

Sigmund FREUD a imaginé la vie mentale des bébés à partir du vécu des cures psychanalytiques des adultes et surtout des adultes femmes, et seulement après à partir des enfants mais de manière indirecte car toujours par l’intermédiaire des parents. Le système théorique qu’il a construit a pour idée que la vie mentale vient de l’absence de satisfaction, ce qu’il résume en: " La représentation du sein vient de l’absence de sein " c’ est à dire que, dans son idée, l’essentiel de la vie mentale est en rapport avec la tétée, avec le nourrissage.

Le bébé a faim, on lui présente à boire ce qui lui procure une satisfaction qu’il veut reproduire dès qu’il a faim. Et petit à petit la mère va devenir un peu moins ajustée à sa demande, donc le bébé va devoir patienter et c’est de cette attente que la vie mentale naîtrait. Il va, alors, réclamer sa mère, si elle ne vient pas tout de suite, il va devoir créer des systèmes personnels pour attendre sa venue: il va suçoter sa langue, ses lèvres, mettre sa main dans sa bouche et ainsi reproduire le même effet que la tétée d’où cette phrase de FREUD.

Selon FREUD la pensée est appuyée sur l’ensemble des conduites érotiques (se trouver soi-même du plaisir).

Après cela, des études plus concrètes ont été réalisées. Par exemple: Mélanie KLEIN, psychanalyste Anglais, a développée une théorie sur les angoisses primordiales du vécu du bébé en rapprochant les angoisses psychotiques des angoisses du bébé dépendant.

Quant à Winnicott , pédiatre donc ayant vu des bébés sains, il a construit une théorie sur la constitution du sentiment de continuité d’existence, pour le bébé, par les soins de la mère. Si la mère arrive quand le bébé a besoin d’elle (c’est la préoccupation maternelle primaire), le bébé pense que c’est lui qui l’a fait venir. Cette puissance lui donne confiance en lui. Cette évolution de la pensée conduit à évoquer la question du soi, question des chercheurs actuels.

Depuis une vingtaine d’année les travaux réalisés s’appuient sur un système d’observation directe de la mère, par les psychanalystes, selon la méthode d’Ester BICK .Méthode selon laquelle les angoisses primordiales du bébé se retrouvent chez l’adulte psychotique. C’est pourquoi des observations systématisées sur deux ans d’une mère et de son bébé ont été proposés dans la formation des psychanalystes. Ces derniers devaient suivre un bébé sa naissance jusqu’à l’âge de 2 ans, à raison d’une fois par semaine, sans intervenir. Ils décrivaient et réfléchissaient sur leurs observations de la relation de ce bébé et de son environnement. Cette méthode nécessitait un grand investissement et a donc permis d’apprendre beaucoup sur les états de détresse du bébé et de la mère et des complications qu’ils impliquent.

Cette observation a un effet bénéfique, quand il existe un petit dysfonctionnement dans la relation, par la simple présence de l’observateur. En effet, la présence d’un tiers lors des soins corrige la qualité de la relation en donnant une meilleure sûreté en soi au bébé et à la mère. Elle est utile aussi en prévention des troubles psychiques.

Les autres travaux ont été menés selon des méthodes expérimentales et se rapportent plus à l’étude du comportement.

Le Professeur Serge Lebovici, quant à lui, a essayé de s’occuper du bébé à partir de lui-même et non à partir de sa mère. Serge Lebovici a aussi prouvé que l’on peut produire des modifications dans la relation mère-enfant, lors des consultations thérapeutiques, en passant par le bébé.

Et c’est grâce aux travaux de Bolbi sur l’attachement que Lebovici en est arrivé à de telles conclusions.

Bolbi pense que le développement de la pensée et l’attachement ne proviennent pas du nourrissage, contrairement aux théories anciennes.

Selon Bolbi, " l’attachement " c’est ce que l’enfant va mettre en oeuvre pour demander protection jusqu’à ce qu’il soit capable de se débrouiller par lui-même. Ce comportement d’attachement est programmé, il s’organise pendant la première année de vie (entre 6 mois et 1 an) et conditionnera par sa qualité la bonne adaptation, plus tard, de l’enfant à son milieu.

La qualité de ce lien d’attachement est étudiée selon une procédure standardisée d’observation organisée par Mary Answorth: le bébé et sa mère sont placés dans une pièce avec un observateur étranger. On observe alors leur façon de jouer, on les filme. Si l’enfant se sent en sécurité, il explore l’environnement extérieur, ce qui nourrit son développement intérieur.

Puis on demande à la mère de sortir, tout en filmant le bébé durant son absence. Enfin on fait revenir la mère, et on observe comment le bébé fait appel à elle.

Par cette méthode, on peut décrire 3 types d’attachement:

- L’attachement CONFIANT: En présence de sa mère le bébé s’intéresse peu à elle et explore son environnement. Quand elle part, il se désorganise plus ou moins, il pleure. Dès son retour, il s’appuie sur elle pour se rassurer. C’est le meilleur attachement.

- L’attachement EVITANT: Le bébé, sachant qu’il ne peut pas s’appuyer sur sa mère, explore seul son environnement, il fait comme si elle n’était pas là.

- L’attachement AMBIVALENT: L’enfant reste proche de sa mère, mais à des difficultés à explorer le monde, on sent qu’ils ne sont pas bien ensembles. Quand la mère s’en va, l’enfant est perdu; mais quand elle revient il ne se calme pas pour autant. Leur relation est serrée mais inefficace pour les 2.

Ces 3 types d’attachement sont bien ancrés, et les adultes qui les ont eu les transmettent à leurs enfants. Le déterminisme de l’attachement fait qu’il y a transmission de génération en génération.

Nous arrivons donc aux travaux de Lebovici sur la transmission inter-générationnelle de l’attachement.

Celui-ci, au travers d’une consultation thérapeutique où la mère parlait de son environnement et de sa relation avec ses parents, arrivait à dégager l’enfant réel de celui qui est dans la tête de ses parents et en particulier de sa mère.

Il a décrit les différences entre l’enfant imaginaire et l’enfant fantasmatique. L’enfant imaginaire correspond aux représentations conscientes de la mère, à ce qu’elle attend de ce bébé (profession...). L’enfant fantasmatique, quant à lui, correspond à la représentation inconsciente du bébé, c’est à dire au bébé qu’elle aurait voulu avoir de son père ou de sa mère (le plus souvent la femme s’identifie à sa propre mère et veut avoir un bébé de son père, et inversement pour les hommes).

Lebovici a aussi montré que dans l’accueil de son bébé, la mère revit le conflit qu’elle a rencontré avec ses parents. Le bébé devient le lieu de projection de faits qui sont plus en rapports avec les générations antérieures qu’avec sa propre réalité de bébé. Le but des consultations thérapeutiques est de dégager le bébé de ces projections afin qu’il soit considérer dans sa personnalité.

Daniel Stern, par des observations directes des enfants selon des protocoles précis a essayé de trouver une réponse à la question: " Comment des comportements donnent-ils lieu à des pensées et comment des pensées donnent-elles lieu à des comportement? "

Aux cours de ses consultations, il a découvert des séquences comportementales surprenantes. Par exemple, on peut voir un bébé prendre un objet et taper sur sa mère quand celle-ci raconte combien elle a pu être en colère contre son père ou sa mère.

On ne peut pas parler, ici, de transmission de pensées mais plutôt de transmission de comportements selon Stern. C’est à dire que le bébé perçoit l’état émotionnel anxieux de sa mère par le tonus de son corps, l ’expression de son visage. Il y a toute une organisation cognitive à partir de ses perceptions pour que celles-ci deviennent chargées de sens.

Stern montre comment à force de vivre ensemble, naissent des séquences comportementales qui expliquent le fonctionnement du plaisir d’être ensemble. A partir de ce plaisir d’être ensemble va se créer la vie mentale du bébé. Les mères ont des habitudes d’entrée en communication avec des gestes qui leurs sont personnels; le bébé, lui, reproduit exactement les mimiques de sa mère; ainsi un code de communication, de compréhension se met en place.

Le développement du bébé au contact de l’adulte qui l’élève est donc le fruit de la rencontre entre le potentiel du bébé, programmé pour s’auto-organiser au contact de l’adulte qui lui procure le sein ,et celui de sa mère. Le bébé possède un aptitude à communiquer avec elle.

Le comportement maternel est dicté par les intentions conscientes de la mère mais aussi par ses désirs inconscients et par la programmation trans-générationnelle qu’elle a elle-même subie.

Donc tout ce qui va gêner la communication du bébé avec ses parents va gêner son développement, on peut citer: les problèmes néonatals (prématurité...), les handicaps sensoriels (surdité, cécité...), les anomalies de réponse ou d’initiative de la mère (à noter une mère psychotique peut avoir une bonne préoccupation maternelle primaire et donc être une bonne mère, les problèmes liés à la psychoses n’apparaîtront qu’à la sortie de l’enfance).

2 - EXEMPLE D’UNE CONSULTATION THERAPEUTIQUE

Lors d’une consultation, le consultant doit exercer les mêmes qualités que le bébé lorsqu’il cherche à comprendre la famille qui l’a accueillie. Il doit donc avoir un double comportement avec en surface, celui de l’adulte normal c’est à dire quelqu’un qui parle, qui réfléchit, qui pose des questions, ceci pour rassurer les parents. La conversation sert d’enveloppe humaine pour permettre la perception d’éléments infra-verbaux c’est à dire de comportements liés aux émotions qui gène le désir de communiquer.

Le bébé est le meilleur allié, qui pleure renifle, régurgite, s’agite tout au long de la consultation ou, au contraire, dort.

Le consultant réalise une gymnastique psychique particulière qui revient à alterner la perception du point de vue de l’autre et du sien propre. En effet, c’est en répétant les gestes du bébé que l’on perçoit de l’intérieur ce qu’il est en train de faire. Les mères le savent très bien, c’est comme cela qu’elles calment un bébé qui pleure en imitant son cri tout en diminuant lentement la tonalité de la voix.

Il s’agit donc du petit Marcello, 11 mois, adressé en consultation par son pédiatre.

Depuis sa naissance, sa mère pleure beaucoup, elle a des difficultés avec ce bébé, qui est instable, n’arrête pas de bouger, ne reste pas dans les bras et tombe fréquemment.

La mère, à son arrivée, dit que c’est elle qu’il faut soigner car elle n’est pas bien.

Dans le cabinet, le bébé, porté par son père est calme, il dort. Le père le pose sur le divan où il continue de dormir. Pendant ce temps, les parents racontent que tout a commencé par le décès des deux grands-pères il y 10 ans. Le père de la mère est mort alors qu’elle avait 18 ans d’un accident de voiture. Puis elle a rencontré son mari qui a perdu son père d’un cancer. Ils décideront, alors, de partir à l’étranger où elle tombera enceinte. Alors ils sont revenus en France car elle ne voulait pas accoucher loin de sa mère.

Depuis la naissance de Marcello la maman ne se sent pas bien, elle s’inquiète pour son bébé, a peur qu’il arrive quelque chose à son mari. Le bébé lui, dort toujours, la mère est très bavarde (c’est d’ailleurs souvent le cas dans le post-partum où l’attention est portée sur la mère), le père ne peut pas placer un mot.

Le consultant demande alors de préciser les circonstances de la mort du grand père maternel. La mère a été prévenu par un de ses amis de la survenue d’un événement grave dans sa famille, elle est alors rentrée chez elle. Son père est resté 6 mois à un stade de coma dépassé.

Le rappel de ce souvenir fait pleurer la mère, dès lors le bébé se réveille, se lève et marche en tombant, il semble vouloir se tenir seul, il se dirige vers son père. Il se cogne et la mère continue son récit sans se soucier de lui. Le père, quant à lui, essaye de protéger le bébé.

Le psychanalyste explique alors à la mère qu’elle doit, avant toute préoccupation, s’occuper de son bébé, le prévenir quand elle s’en va; il faut qu’elle communique avec lui.

Quinze jours plus tard, on a pu noter une nette amélioration, la mère était redevenue " maman ", le bébé pouvait alors s’appuyer sur elle. Ils se faisaient des câlins, la mère le protégeait. La dépression de la mère fut traitée aux antidépresseurs.

Dans cet exemple, le bébé incarnait le grand-père maternel, il s’est d’ailleurs mis debout lorsque la mère a évoqué sa perte....

LES ENJEUX DE L'ADOLESCENCE
Docteur Michel BILOA Psychiatre- Clinique Georges Dumas - La Tronche

 

Ils concernent les éléments psychopathologiques et psychodynamiques de l’adolescence. La difficulté de l’adolescence aujourd’hui est qu’elle est abordée par ses troubles alors qu’il s’agit d’un processus dynamique, certes en rapport avec le passé mais restant encore dans le " champ des possibles ".

L’adolescence est une création récente, un concept qui avait peu cours jusqu’au milieu du 19ème siècle. L’avènement de la société bourgeoise est à l’origine de la génération de ce concept.

Auparavant, la jeunesse était une période de la vie où la dimension pulsionnelle avait été repérée, donc elle était vue par ses débordements, ses troubles du comportement potentiellement dangereux. Un certain nombre de mouvements fédératifs de jeunes avaient peut-être pour objet de contenir ce qui peut être potentiellement dangereux.

Trois regards sont portés sur l’adolescence.

Le regard sociologique est celui qui saisit les troubles et la défaillance de la conduite.

Le regard médical fait état de clients rebelles, ne faisant pas ce qui est ordonné.

En psychiatrie, on constate que, longtemps, l’adolescence a été et reste le siège d’une angoisse majeure : le potentiel dépistage de la schizophrénie, naufrage absolu de la vie psychique.

La psychopathologie de l’adolescence est particulière : ce qui se joue est en lien avec le passé et est ouvert vers l’avenir.

L’enjeu de l’adolescence consiste à s’approprier sa vie psychique, ses conflits, ses désirs, ses projets. L’adolescence est à ce titre une période de renoncement, potentiellement endeuillée. Ainsi, l’adolescence et la dépression peuvent être liées, mais la dépression n’est pas une phase obligatoire de l’adolescence.

L’adolescent doit renoncer à une complétude narcissique

Il faut à l’adolescence renoncer à ce que l’on a pu vivre d’ordre psychique étant enfant, à l’idée qu’un jour on pourrait trouver un autre qui nous réparerait, qui nous garantirait complètement.

Malheureusement, à l’adolescence, on découvre qu’il faut renoncer à cet autre.

Ceci ne se fait pas sans difficultés, sans mouvements, sans bruits, donc l’adolescence est une période bruyante. Il faut se méfier des adolescences silencieuses.

Des conduites négatives adaptatives peuvent se fixer. Ce sont des troubles des conduites alimentaires, des difficultés d’adaptation par exemple.

Ces " pathologies limites " sont des écrasements de la symptomatologie vers quelque chose qui n’est plus l’expression d’une vie psychique mais qui passe par un court-circuit.

L’adolescent a ce rapport particulier au comportement, à l’acte, voire au passage à l’acte.

L’adolescence reste une ouverture dynamique à ne pas manquer. Elle n’est pas seulement pathologique mais dynamique et processuelle, peut permettre de réaménager et de consolider les acquis et d’offrir de nouvelles chances.

La " crise d’adolescence " doit rester critique et ne pas durer, sa pérennisation devant constituer une alerte.

Le processus psychique commence par la transformation pubertaire :

Transparent n°1

Les transformations

" Méconnaissable à moi-même, étranger aux autres "

Changements imposés :

Lieu : corps, perte de la quiétude

Temps

Questionnements multiples

Transformations du corps

Sexualité Fécondité Générations

Nouvelles capacités

Environnement:Parents +++, Pairs, Adultes

Identité " Qui suis-je ? "

Décalage : " être comme "

Maltraiter sa propre image

Discerner le positif : Déception, Conflit, Rébellion

Il s’agit d’un moment où l’on ne se reconnaît plus, et le lien avec les autres et la communication avec les adultes référents sont difficiles.

Devenir adulte fait perdre la bienveillance presque obligatoire des adultes à l’égard des enfants.

Le changement est imposé, et sa dimension de survenue, de déclenchement n’est pas maîtrisée.

On perd l’état d’équilibre obtenu à la phase de latence.

Ces transformations inscrites dans le corps posent des questions multiples sur la transmission, sur la génération, sur la sexualité, la faculté à se reproduire par exemple et sur l’acquisition de nouvelles capacités. Ainsi, l’identité ne va pas de soi(" qui suis-je ? " qui présente un décalage par rapport à " je suis comme ", l’adolescent cherche des figures identificatoires qui ne sont pas forcément celles qu’on pouvait souhaiter les meilleures pour lui et maltraite fréquemment sa propre image).

Un remaniement psychique et corporel naturel s’opère : le corps sexué apparaît, accompagné d’une érotisation des rapports à l’autre (un fantasme d’adulte consiste à voir le corps des adolescents beau et hautement fonctionnel, ce qui n’est pas du tout ce que ressentent les adolescents).

L’adolescent découvre de nouvelles capacités pour agir par rapport aux adultes, aux parents, à ses pairs. Il doit renoncer également à l’investissement du lien qu’il a avec ses parents, qui constitue ses principales relations et garantissent une sécurité narcissique du regard qu’ils ont sur eux-mêmes. Une recherche du réconfort est à réaliser ailleurs, avec la crainte de ne pas trouver un autre capable de " réparer " totalement.

Au niveau de la dépression de l’adolescent, on retrouve la dimension de l’importance des conduites associées potentiellement morbides et une dimension d’hostilité s’ajoutant à l’inhibition, à la tristesse.

La dépression de l’adolescent peut survenir par carence du lien, il s’agit d’un forme de dépression anaclictique, ou par accrochage au lien (dans ce cas, la dépression est structurée sur un mode névrotique, avec un trouble des performances scolaires, l’adolescent sabordant ses résultats), ou encore par anomalie du lien (le lien est difficile car trop proche, trop érotisé, trop menaçant).

Ce concept est à discerner des classifications nationales et internationales qui se veulent athéoriques, sont destinées à l’échange scientifique et ne doivent pas constituer un manuel de psychiatrie.

Il faut rester dans une tentative de compréhension psychodynamique de ce qui se joue à l’adolescence.

Transparent n°2

Présence du passé

Enfant ® Adolescent

Enfant imaginé / Enfant réel

Décalage « Réajustements

Accidents de parcours...

Emotions +++

Un cadre symbolique : Interdits, Règlements, Contrats Limites

et un espace personnel : la chambre, le jardin secret

L’adolescence renvoie à l’enfance et pour les parents à la différence entre l’enfant imaginé, fantasmatique et l’enfant réel.

Il existe donc un processus psychique de désidéalisation réciproque. Ceci nécessite des réajustements de part et d’autre. Des accidents de parcours sont possibles et ne sont pas toujours des structures pathologiques figées.(La schizophrénie (1% de la population) est redoutée.)

Il faut un cadre symbolique avec des interdits énoncés dans le cadre d’une famille, d’une institution, d’une hospitalisation qui doit tenir compte de la nécessité d’un espace privé, personnel, sur le plan psychique et sur le plan de la réalité.

Transparent n°3

Les besoins

" Ce dont j’ai besoin et ce qui me menace "

Le développement psychique

® environnement

® différence et autonomie

Fin de la phase de latence

Liberté revendiquée

" Sexualisation " des rapports familiaux

Attente / Déception

Opposition / Vulnérabilité

Attachements / Dégouts paradoxaux

Besoin d’autonomie / Affiliation

" Le risque nécessaire " :

Aller de l’avant

Sentir que l’on veille sur soi

Ne pas perdre la face

Les champs d’intérêt interrogent la relation avec les parents +++

L’enjeu est de se rendre propriétaire, à la dimension inconsciente près, de sa vie psychique.

Il faut identifier son désir, l’accepter et ne pas le projeter sur l’autre.

Le paradoxe de ce qui se passe à l’adolescence est que tout ce dont les adolescents ont besoin est perçu comme une menace à leur autonomie.

Pour s’approprier son espace psychique, l’adolescent tente d’en désapproprier ses parents d’où les aléas des relations à cet âge. Le développement psychique tient compte de cela.

Il faut pouvoir se construire en terme de différence et d’autonomie, ce qui a plusieurs conséquences. Il faut admettre que l’on puisse avoir un désir propre différent de celui des parents ou des référents.

Là peuvent surgir un certain nombre de difficultés chez l’adolescent, de troubles qui sont des conduites de maîtrise dans le cas des adolescences silencieuses. Cette dimension de conformité cache en fait une faille narcissique profonde.

On peut parfois être tenté de renoncer en mettant en place des conduites de maîtrise qui témoignent d’un sentiment de perte de contrôle. Dans ce cas, des règles rigides qui empêchent de vivre se mettent en place, comme les troubles des conduites alimentaires. La jeune fille anorexique tente d’être au-delà de la faim car elle l’a assimilé à quelque chose de l’ordre du désir. On assiste à une superposition du registre du désir à celui du besoin.

Dans le cadre de la recherche de l’autonomie et de la maîtrise peuvent surgir les conduites addictives.

Quand on prend en charge des adolescents, on ne doit pas perdre de vue ni méconnaître la dimension potentielle de rencontre avec un objet qui va figurer de façon illusoire le comblement de la faille narcissique.

La toxicomanie est une conduite permettant d’avoir toujours sous la main ce qui peut réparer et garantir.

A l’adolescence, la dimension d’attente est importante. Plus elle est intense, idéaliste, grandiose, plus la déception, la désillusion est importante.

Là existe un risque de tentative de suicide et de conduites d’agression du corps propre. Les attentes doivent pouvoir être réalistes.

La tentative de suicide à l’adolescence n’a pas une signification univoque de désir de mort. Elle est parfois paradoxalement la dernière solution pour garder une certaine maîtrise et exprimer quelque chose du désir de vie. On ne peut analyser les symptômes comme on analyse les signes médicaux qui eux renvoient à la physiopathologie.

Un symptôme rend compte de la vie psychique mais n’a pas une signification univoque posée une fois pour toute et identique pour tout le monde.

La fluctuation des passions, des hobbies chez les adolescents peut s’expliquer quand les parents veulent adapter leurs désirs inaboutis à leurs enfants.

Le risque nécessaire correspond à ce que l’adolescent va mettre en place pour se sentir autonome.. Il consiste à prendre une distance normale avec ses parents pour pouvoir vivre ses propres expériences. Au contraire, la prise de risque permet d’éprouver dans son corps quelque chose qui évoque la maîtrise. Ainsi, dans " La fureur de vivre ", la course automobile où l’on s’arrête au dernier moment au bord de la falaise ou le fait de prendre l’autoroute à contresens rappellent cet état d’esprit.

Les adolescents ont ainsi recours au jugement d’ " instances supérieures " et pensent que " ça passe ou ça casse ". Ils ont tendance à confondre le but et le moyen, et le moyen les arrête plus que le but.

Ils deviennent en quelque sorte " toxicomanes du risque ", ce qui est la seule solution qu’ils possèdent pour maîtriser leur espace. (Attention cependant, toutes les pratiques risquées telles que l’alpinisme ne sont pas des conduites de risque.)

Transparent n°4

S’identifier

Dimension inconsciente / Relation parentale

La différence / La diversité / La découverte

Le corps : reflet de la relation avec le parent

Masculin / Féminin

Gros / Maigre etc...

S’identifier ¹ Imiter

Se montrer authentique

Capacités parentales

Prendre du plaisir : révélateur de l’autonomie

Le besoin de s’intégrer

La marginalité n’est pas un choix

Si déception, risque majeur : bandes, toxiques, sectes....

Dans cette dimension de prise d’autonomie, on retrouve pour les adolescents la capacité de prendre du plaisir et de pouvoir investir des choses pour eux-mêmes.

La marginalité n’est pas un choix mais quelque chose qui survient quand le lien entre l’adolescent et son entourage n’est plus possible.

Transparent n°5

Confrontations

Devenir autonome sans se retrouver seul.

L’OPPOSITION = moyen privilégié de se situer dans la relation avec les adultes.

Si impossible, confusion des désirs, consensus permanent, contrainte trop forte

Renvoie à la position du parent : ne faire qu’un avec son enfant

Moyens indirects = conduites " pathologiques "

Affirmer sa différence par la mise en échec de ses compétences

Conduites à risques :

Alcool - Haschish

Délits mineurs

Dévalorisation

Violence

Fugues

TS

Maintenir un lien ® confrontation tolérable.

Un des derniers enjeux est l’autonomie, l’adolescent doit devenir autonome sans se retrouver seul, ce qui renvoie peut-être à Winnicott qui a décrit cette capacité à être seul qui constitue un enjeu important.

La dimension d’opposition est un moyen privilégié et obligatoire de se situer dans la relation avec les adultes.

Pour que cette opposition puisse survenir dans des conditions fécondes et positives pour l’adolescent, il ne faut pas qu’il y ait confusion des désirs. Les parents doivent être capables de situer et de s’approprier ce qu’ils désirent. Ils ne doivent pas faire porter à un adolescent le poids de leurs responsabilités. Par exemple, en cas de mauvaise note, ils doivent éviter de s’écrier : " Regarde le mal que tu fais à ta mère ! " ou " Quand tu penses au boulot qu’a ton père... ".

Il ne faut pas établir un consensus permanent entre les adolescents et les parents. Les générations doivent rester différentes, les opinions, désirs, idéaux et objectifs n’étant pas les mêmes.

Les contraintes ne doivent pas être trop fortes. La règle doit être claire mais non arbitraire.

Le risque pour les parents est la tentation de ne faire qu’un avec son enfant. Dans ce cas, il est difficile pour l’adolescent de se dégager et il sera tenté de se tourner vers une conduite à risques. Ainsi, maintenir un lien, c’est admettre que celui-ci puisse être conflictuel.

La conflictualisation des rapports doit rester quelque chose qui renvoie au conflit psychique, sans détruire ni l’un ni l’autre.

Transparent n°6

Les parents

Renvoyés malgré eux à leur adolescence !

Mémoire " verbale " de l’adolescence

Rôle " gachette " de l’adolescence

Réactualisation de l’adolescence parentale

Une position " carrefour "

" Crise " des parents : nouvelles possibilités

Transmission inconsciente

Le symptôme de l’adolescence

Ce que le parent pensait tenir caché

L’héritage

Le passé raconté

Les silences / Les oublis

Les secrets

Recevoir pour transmettre

Arbre généalogique / Arbre subjectif

Un adolescent renvoie ses parents à leur propre adolescence, or on a relativement peu de souvenirs de son adolescence et ceux qui restent sont soit très idéalisés, soit très conflictuels.

Parfois, le syndrome présenté par un adolescent permet une analyse psychique de la part des parents. Il s’agit du " rôle gâchette " de l’adolescence.

L’adulte est mis dans une " position carrefour " difficile, il est renvoyé à ce qu’il a vécu avec ses propres parents et est mis dans l’interrogation à propos de ce qu’il transmet. Pour transmettre, il convient d’être en accord avec l’héritage que l’on a reçu. Très souvent, ce que l’on cherche à cacher à son enfant est ce qui se transmet. L’adolescence interroge sur la filiation et sur l’arbre généalogique.

Les parents doivent transmettre, même si tout n’est pas partageable. Les adolescences bruyantes, souffrant de certains sujets renvoient à la problématique adolescente du père ou de la mère, ce qui permet d’éclairer certains troubles des conduites.

L’adolescence est un processus dynamique. L’enjeu est d’être propriétaire de son espace psychique.

L’adolescence nécessite des changements, des remaniements. Le paradoxe est que l’adolescent a besoin de ses parents et en même temps de s’en éloigner. Ceci explique sans doute parfois comment dans les situations difficiles les parents ne sont pas toujours les adultes les mieux placés pour entendre l’adolescent.

On ne peut pas entendre de façon univoque un syndrome ou un symptôme de l’adolescence sans garder cette dimension importante de risque et de paradoxe mais également de possible. Les choses sont requestionnées et il est possible de mettre en place des solutions tenables pour l’avenir.

Dans la pathologie psychique de l’adolescence, tous les épisodes délirants et productifs ne sont pas le début de pathologies graves. Certains renvoient à une problématique de filiation, de dimension transgénérationnelle et l’adolescence n’est pas une psychose de passage.

La dépression chez l’enfant
Docteur Laurent METZGER. Chef du Service de Psychiatrie-Infanto-Juvénile. C.H. de St Egrève.

Dans le cadre de la dépression, le coeur du problème possède une dimension transgénérationnelle : il s’agit d’une perte ou d’un deuil non élaboré dans une génération, qui laisse une trace qui se transmet.

La problématique de la perte est centrale quelles que soient les modalités organisationnelles de la personnalité d’un enfant.

La dépression ne constitue pas un diagnostic de structure mentale mais une symptomatologie pouvant survenir chez des enfants ayant structuré leur personnalité d’une façon différente.

On s’intéresse actuellement plus à la dépression chez l’enfant.

La Pédopsychiatrie a commencé à se dégager il y a trente ans des modèles adultes (des études de psychose maniaco-dépressive chez les enfants peu concluantes avaient cependant été tentées auparavant).

En 1967, un psychanalyste anglo-saxon a dénoncé la " conspiration généralisée des adultes pour dénier tout état chez l’enfant ayant une tonalité dépressive et pour prendre activement des mesures propres à persuader l’enfant qu’il n’est pas malheureux ". Ceci est lié à une culpabilité insupportable des parents. Dans une certaine idée, on est présent pour rendre l’enfant heureux.

La famille doit pouvoir s’interroger sur ce qui se passe et se remettre éventuellement en question.

Même si, de nos jours les choses ont changé, on peut encore parfois se refuser à faire un diagnostic de dépression chez l’enfant du fait de cette sorte "d’aveuglement défensif " destiné à méconnaître que l’enfant peut souffrir dans son psychisme, la dépression étant l’une des modalités de la souffrance psychique.

L’adolescence est reconnue depuis plus longtemps comme propice à la survenue d’un état dépressif.

Mélanie Klein (1882-1960), grande psychanalyste, a pensé et vérifié sur des enfants grâce à la technique du jeu qu’existait le développement d’une vie fantasmatique précoce chez l’enfant.

Elle a décrit sa conception du développement de la vie psychique du bébé et a introduit la notion de position dépressive au second semestre de sa vie psychique, qui correspond à une angoisse de perte d’objet et qui succède à une première phase schizo-paranoïde avec angoisse de persécution.

Il s’agit là d’un modèle théorique important pour comprendre la dépression.

La perte d’objet ramène au point nodal de la dépression. Il s’agit d’objets humains réels ou d’objets intériorisés pour se constituer tout son " patrimoine de vie psychique " et qui peuvent être attaqués de l’intérieur.

La notion de position dépressive est décrite dans un article de 1934 intitulé " Contribution à l’étude de la psychogenèse des états maniaco-dépressifs ".

Au moment de l’apparition de cette phase dépressive, alors que jusque là le bébé avait voulu maintenir son objet relationnel privilégié, sa mère, clivé, avec d’un côté une bonne mère et de l’autre une mauvaise, il se rend compte qu’il n’existe qu’un seul objet, une même mère : l’objet privilégié est unique.

Selon M. Klein, cette prise de conscience est très douloureuse. L’enfant éprouve des sentiments agressifs et des sentiments d’amour qui ne sont plus séparés , clivés mais liés à un même objet. Là va naître un sentiment fondamental, qui agit dans la dépression : le sentiment d’ambivalence.

L’enfant craint de perdre l’objet du fait de ses fantasmes destructeurs.

Un autre psychanalyste, médecin, Spitz (1887-1974), installé aux Etats-Unis en 1938, a décrit une forme de dépression : la dépression anaclictique du nourrisson qui peut aboutir dans ses formes graves à l’hospitalisation.

On peut la rencontrer en France et elle a été observée dans des orphelinats de Roumanie.

Les troubles évoquent cliniquement mais de façon majorée la dépression de l’adulte et surviennent progressivement chez l’enfant privé de sa mère après avoir eu pendant les six premiers mois de sa vie une relation normale avec elle.

Le tableau décrit par Spitz est le suivant. Le mois suivant la séparation, les enfants deviennent pleurnicheurs, exigeants et s’accrochent à l’observateur en contact avec eux. Le deuxième mois correspond à une atteinte psychosomatique, avec refus de contact avec l’observateur. La position adoptée est pathognomonique : les enfants restent la plupart du temps couchés à plat ventre dans leur berceau. Une perte de poids et une insomnie sont présentes. Les enfants ont tendance à contracter des maladies intercurrentes. La généralisation du retard moteur devient visible, avec une rigidité de l’expression faciale. Au troisième mois après la privation, on retrouve la rigidité du visage. Le retard augmente et devient léthargie, les pleurs cessent et sont remplacés par de rares geignements.

Si avant la fin d’une période critique, qui se situe entre la fin du troisième et celle du cinquième mois après la séparation du personnage maternel, on restitue sa mère à l’enfant ou si l’on trouve un substitut acceptable pour le bébé, le trouble disparaît avec une rapidité surprenante. (Ceci ne signifie pas qu’il n’y a pas de séquelles.)

Spitz considère la structure dynamique de la dépression anaclictique comme foncièrement différente de la dépression adulte même si certains traits peuvent l’évoquer.

Ainsi avant 1967, les analystes tels que M. Klein ont permis de comprendre le substratum psychodynamique de la dépression chez l’enfant. Spitz a abordé les observations cliniques.

Deux cas cliniques sont proposés.

Première observation

Denis, quatre ans, est accompagné à la consultation par sa nourrice chez laquelle il vit depuis sa sortie de la maternité. A sa naissance, sa mère voulait l’abandonner comme elle l’avait fait avec un premier enfant né avant son mariage. Elle a refusé d’allaiter Denis et de s’occuper de lui. Son mari s’est opposé catégoriquement à un abandon définitif.

Au début, les parents de Denis lui rendaient visite le dimanche après-midi. Progressivement, ils l’ont pris à domicile, d’abord le dimanche puis le week-end entier.

Le motif de la consultation est qu’à chaque départ de ses parents, Denis pleure et se cache. Il est très attaché à son père, homme que la nourrice valorise beaucoup dans son discours : " Il ferait tout pour son gamin, quitte à en crever. ".

L’enfant souffre du comportement incohérent de sa mère, qui, atteinte de troubles psychiques, est violente et boit. Elle dit l’avoir placé par peur de le casser (cette verbalisation de la crainte de passer à l’acte étant positive au regard de la maltraitance).

Vers l’âge de deux ans, Denis était déjà passé par une phase difficile, il avait présenté un zézaiement : " Maman z’aime pas moi. ". Deux interprétations sont possibles : " Maman n’aime pas moi. " ou le début d’intériorisation de sa vie psychique : il ne peut s’aimer lui-même car sa mère ne lui a pas communiqué de sentiments. Il lui est impossible de développer un narcissisme suffisant pour la constitution intérieure de sa personnalité et pour la confiance en lui-même. A cette époque, il devenait boudeur, morose, se repliant sur lui-même. Il avait reçu durant quelques temps des tranquillisants prescrits par le médecin de famille qui avait également conseillé d’interrompre momentanément les visites chez ses parents ce qui fut fait pendant un mois.

Lorsqu’il est vu à l’âge de quatre ans, il vit une période difficile depuis quelques mois.

Il fait des cauchemars pendant lesquels il crie : " Maman, ne tape pas Papa. ". Dans la journée, il a des moments d’absence, paraît profondément triste et lorsqu’on lui demande ce qu’il a, répond inlassablement : " Maman n’aime pas moi. ". A l’école, la maîtresse ne sait comment réagir : la douceur ne change rien et, face à plus de fermeté, il fond en larmes.

Le milieu nourricier est chaleureux : Denis vit entouré du couple parental et des quatre enfants âgés de cinq à dix-sept ans. Il occupe sans doute une place particulière : la nourrice le considère comme un " enfant à réparer ".

Denis dira à sa nourrice à l’issue de la première consultation : " Je suis drôlement content car on va m’aider. ".Il s’agit d’une perception très intuitive chez cet enfant de tout juste quatre ans. Il avait compris ce que représente la vie psychique et tous les conflits internes : il savait fort bien que nous n’allions en rien changer sa situation au plan de la réalité et que nous pouvions uniquement l’aider à exprimer le retentissement de celle-ci sur son univers intérieur.

Très rapidement, on constate une amélioration sans recourrir aux psychotropes. Denis dort mieux, paraît moins triste et moins isolé. Il sait d’avantage se défendre par rapport aux autres enfants de son âge. Son discours est de plus en plus vivant et il perd son aspect de petit garçon trop sérieux.

Les processus identificatoires se précisent. Au bout de six mois, la prise en charge paraît pouvoir s’arrêter.

Denis fut en fait revu deux ans et demi plus tard alors qu’il vient d’être hospitalisé dans le service de Pédiatrie pour des malaises récidivants ayant débuté quelques mois auparavant. Le diagnostic de syncope vaso-vaguale fut retenu et toute suspicion de comitialité éliminée. Les deux premiers épisodes étaient survenus à la suite d’un facteur déclenchant, un appel téléphonique une fois du père et une fois de la mère. Les rapports avec ses parents s’étaient grandement espacés, et pendant un an, il ne les avait pratiquement pas revus.

Par ailleurs, sa nourrice avait elle-même traversé quelques temps auparavant une phase dépressive.

Dans cette nouvelle consultation, rien dans la présentation de Denis n’évoquait un processus dépressif. Il réussissait alors très bien sa scolarité et son discours était très vivant. Cependant, il exprimait ses craintes toujours vives quand il n’avait pas de nouvelles de ses parents. Il redoutait par exemple que sa mère soit hospitalisée en milieu psychiatrique et qu’elle n’en ressorte plus.

S’il ose plus exprimer son agressivité, il n’en demeure pas moins qu’à ce niveau existe encore un certain blocage. Sans doute, les manifestations fonctionnelles qu’il présente sont-elles rattachées à cela. Aussi, quelques entretiens psychothérapiques sont repris afin de l’aider à exprimer de plus en plus librement sa vie fantasmatique. Il pourra notamment commencer à manifester une certaine agressivité par rapport à sa nourrice restée jusqu’alors totalement idéalisée. Le progrès est qu’il va réaliser une véritable intégration de son ambivalence, échappant au clivage entre une bonne mère absolue représentée par la mère nourricière et une mauvaise mère, sa mère réelle. Il accepte donc ses sentiments ambivalents. 

Seconde observation

Mr et Mme P. consultent pour leur inquiétude déjà ancienne à propos de leur fils Samuel, onze ans et huit mois.

Cette observation montre comment, si l’on n’y prend garde, une dépression au long cours peut s’installer.

Les parents ne savent comment se comporter avec lui. Ils le sentent malheureux et boudeur, mal dans sa peau, ne supportant pas tout ce qui est frustration et réagissant à celles-ci par des colères et des propos du genre : " Je veux m’en aller, disparaître. ".

Plusieurs fois, il a volé de l’argent à ses parents, sa mère surtout, pour faire des cadeaux à ses camarades, notamment des bonbons. Lui-même ne cesse de s’en gaver. Il a toujours été assez gros mais maintenant, il est devenu obèse. Sa mère suit un régime. Les régimes que Samuel entreprend n’aboutissent jamais.

En classe, il n’a jamais redoublé mais a de mauvais résultats alors qu’il présente une vive intelligence. Il faut beaucoup le stimuler pour qu’il se mette au travail.

Il a de mauvais contacts avec ses camarades, fais d’agressivité et de chantages exercés à son égard.

Il est le second d’une fratrie de trois enfants. Les rapports avec son aîné âgé de quatorze ans sont tendus, celui-ci étant très admiré par toute la famille. Sa soeur a neuf ans. Entre Samuel et sa sœur, un enfant est décédé à la naissance, il aurait eu quinze mois de moins que Samuel.

La mère raconte que jusque là, Samuel était un bébé très facile à élever. Elle a présenté un épisode dépressif qui a pratiquement duré jusqu’à la naissance de sa fille. Cette dernière grossesse a nécessité un maintien total au lit dans les deux derniers mois. Samuel avait alors deux ans et demi. Il est devenu durant toute cette période de plus en plus difficile, pleurant beaucoup, toujours insatisfait, et ne retrouvant pas chez sa mère, elle-même en difficulté, toute la disponibilité dont il aurait eu besoin.

Samuel se présentait alors comme un petit enfant casse-cou, et l’on retrouve son histoire émaillée de nombreux accidents dont, rétrospectivement, l’aspect autodestructeur apparaît évident.

Il a dix ans lorsque son grand-père décède dans un accident de la circulation. " On m’avait volé des milliards. " dit-il et à cette époque, Samuel se met à voler et ne cessera pratiquement pas depuis, achetant l’affection des autres.

Lors de la consultation, à presque douze ans, la problématique dépressive apparaît déjà ancienne. Les éléments extérieurs qui sont intervenus dans sa constitution peuvent clairement être mis en évidence. On peut cependant se demander ce qui a empêché Samuel de dépasser cette phase dépressive précoce. La symptomatologie comportementale, les difficultés au niveau de l’investissement scolaire, l’obésité sont le reflet de ce non-dépassement. Il est possible que Samuel ait trouvé à travers cet état un certain nombre de bénéfices secondaires dans la relation à sa mère, mère dont il cherche à attirer l’attention par des moyens morbides. Sa quête affective par rapport à elle apparaît en effet incessante, marquée par la trace d’une carence ancienne, d’une expérience profonde et douloureuse de perte.

La psychothérapie hebdomadaire pratiquée depuis plus d’une année mettra à jour chez lui l’utilisation de mécanismes de défense très précoces, notamment le clivage et la projection utilisés aux fins de protéger ses bons objets internes sans arrêt menacés.

Ainsi, longtemps il me représentera (le psychiatre) très idéalisé au milieu d’un monde extérieur totalement mauvais pour lui. Puis, petit à petit, dans le cadre de la relation transfert ancienne, il pourra m’agresser de plus en plus, intégrant progressivement son ambivalence et toute sa culpabilité. Il réalisera ainsi la constitution d’un moi plus solide. Il évoquera alors de moins en moins l’idée suicidaire, " cette vie trop méchante pour lui " sur le plan psychologique car sur le plan matériel, il est issu d’une famille très aisée.

Pourtant, on sent encore en lui une certaine fragilité, une difficulté à se sentir assuré de son identité sexuelle à l’approche de la puberté.

Un bilan psychologique projectif pratiqué chez Samuel notait le thème constant de la souffrance, liée à un malheur qui serait arrivé, malheur associée à l’idée de la mort.

Il ne reviendra pas en psychothérapie au retour des vacances d’été.

Son dernier dessin avait été commenté de la façon suivante : " Je suis en sécurité dans une forteresse aux jolies couleurs, je me sens bien dans ma peau. ". La thérapie s’est arrêtée trop tôt et n’a pu aller plus loin.

Cette observation clinique peut être illustrée par un joli texte de Samuel, le conte de la lune qu’il avait imaginé lors d’une séance deux mois avant la fin de la psychothérapie.

Ce texte exprime bien la recherche désespérée de cet enfant. La lune se plaint de sa solitude, et pleure jusqu'à ce que des étoiles viennent jouer avec elle. Puis, elle en a assez et pleure de nouveau, jusqu'à ce que des planètes viennent à ses côtés. Un jour, elle désire qu’autre chose se produise car elle n’est plus heureuse et veut l’être jusqu’aux infinités de sa vie. La terre vient tout près d’elle et fait d’elle son satellite. Pour qu’elle ne soit plus jamais seule, une pluie de météorites tombe sur elle et rien depuis ne trouble son bonheur.

Comment reconnaître le trouble dépressif chez l’enfant ?

L’humeur dépressive doit être recherchée aussi bien chez l’enfant en retrait, au visage sérieux peu mobile, que chez l’enfant vécu comme irritable, agité, opposant et insatisfait.

Il faut être attentif au discours de l’enfant, savoir l’écouter dans une relation qui s’établit et ne pas se livrer à une analyse sémiologique, à la recherche de symptômes.

Le discours peut traduire sa perte d’intérêt : " Je m’en fous. ", " J’en ai rien à faire. " ou " J’ai envie de rien. ", un vécu de dévalorisation : " Je suis nul. ", " C’est raté. ". Un vécu d’impuissance peut être exprimé : " Je n’y arrive pas. ", de même qu’un sentiment de culpabilité voire de honte : " Je suis méchant, ce qui arrive est de ma faute. " ou " J’ai honte. ".

Il éprouve le plus souvent un vécu de perte d’amour, et parfois du désespoir associé dans certains cas à des idées de mort et de suicide.

Il faut être vigilant aux troubles de l’attention, de la concentration et de la mémorisation. L’enfant peut aboutir à un échec scolaire.

Il convient également de porter de l’attention au discours des parents et de l’entourage . " Je ne le reconnais pas. ", " Il n’est plus comme avant. ", " Il n’est jamais content. " ou " On ne peut jamais lui faire plaisir. " sont des phrases simples qui, répétées lors de consultations successives doivent constituer une alerte.

Les parents, face à une telle perception de leur enfant peuvent être désemparés et se sentir impuissants. Le risque est qu’ils adoptent une attitude inadéquate renforçant l’enfant dans ses difficultés.

Il faut être sensible aux troubles du comportement qui ne signent pas forcément de façon directe la dépression. Chez l’enfant, les troubles sont multiples : l’instabilité, l’irritabilité, la colère ou à l’opposé l’inertie, le retrait peuvent être observés.

Un thème assez fréquent est la difficulté pour l’enfant d’établir une relation à l’autre. Soit elle est peu investie, soit elle l’est sur un mode assez inadéquat (Samuel cherche à acheter l’affection des autres).

Il existe assez souvent des troubles du sommeil (difficultés d’endormissement) et des troubles des conduites alimentaires (anorexie plutôt lors de la petite enfance ou boulimie chez le grand enfant et le pré-adolescent).

Il faut être très sensible dans le diagnostic de dépression à tout changement progressif voire à toute rupture de l’état antérieur.

Le médecin et le pédiatre ont une position privilégiée dans le dépistage des syndromes dépressifs.

Il ne faut pas, face à ces symptômes que la recherche systématique d’une cause organique fasse méconnaître la dépression. Les médecins sont actuellement bien sensibilisés et quelques entretiens avec un pédiatre ou un généraliste peuvent faire disparaître les symptômes.

La dépression va se situer en fonction de l’organisation de la personnalité de l’enfant.

La tristesse n’est pas la dépression. Tout enfant fera un jour l’expérience de la tristesse, liée à l’expérience d’une perte intérieure momentanée surmontée par un enfant dont la personnalité s’est organisée de façon satisfaisante. De nombreux épisodes dépressifs n’ont qu’un caractère réactionnel, survenant à la suite d’une perte réelle (changement d’un enseignant auquel l’enfant était attaché, séparation d’un être cher, deuil) ou d’une perte symbolique, par rapport à un idéal. Le retour à la normale est rapide, avec ou sans aide momentanée.

La dépression peut également représenter un moment de remaniement interne normal lors du développement d’un enfant. Il existe une phase de dépression " physiologique " vers l’âge de trois-quatre ans et à l’âge de l’entrée dans la puberté.

Dans le cadre de l’organisation névrotique de la personnalité, la névrose étant la structure banale, un enfant peut être débordé dans ses défenses psychologiques et se déprimer face à la menace d’une perte d’amour ou d’estime de soi.

Des " pathologies limites " se développent chez certains enfants fragiles, vulnérables, sensibles à la séparation ou avec de fortes angoisses d’abandon et des conditions de dépendance massive, ne pouvant élaborer mentalement un conflit. Chez eux, l’épisode dépressif peut évoluer vers un trouble grave ou être l’occasion d’un remaniement positif grâce à des mesures thérapeutiques appropriées et à la construction d’une personnalité ultérieure plus solide.

Dans le cadre des psychoses infantiles, les épisodes dépressifs sont rares.

Les études épidémiologiques réalisées selon la classification du D.S.M. estiment la prévalence de la dépression à moins de 3%, avec une prédominance chez les garçons avant la puberté puis une inversion ensuite.

Une étude réalisée au Québec donne comme résultats une prévalence de 4.1% chez les garçons et de 2.5 à 2.9% chez les filles si l’informateur est l’enfant lui-même, et de 0.8 à 1.2% si l’informateur est l’un des parents. On retrouve là la difficulté pour les parents à reconnaître la dépression chez l’enfant.

Il existe une bonne classification française des troubles de l’enfant. Elle très clinique, très psychodynamique mais est progressivement remplacée par la classification internationale du D.S.M. IV plus comportementaliste et n’abordant pas la structure de la personnalité, dans le but de travailler dans le sens de la recherche avec des collègues étrangers.

Pour le traitement, un consensus a été élaboré. Les psychotropes (antidépresseurs en l’occurrence) ne doivent être utilisés qu’en dernière intention et avec une grande prudence. Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine n’ont pas encore l’A.M.M. chez l’enfant mais présentent de bons résultats. Il faut se décider à prescrire des antidépresseurs lorsque l’enfant se trouve en état d’échec généralisé et que les relations avec sa famille se dégradent.

L’idéal est alors d’hospitaliser l’enfant quelques jours afin, dans le cadre d’une prise en charge plus globale facilitée par une certaine séparation parents-enfant, de mettre en place le traitement.

La voie d’approche privilégiée est la psychothérapie. Il faudrait permettre deux séances hebdomadaires pour un traitement durant en général deux ans.

Lorsque le pédiatre (ou le généraliste) écoute le discours de l’enfant, celui-ci comprend que sa souffrance est entendue et ceci permet une prise de conscience pour la famille.

Quand la dépression est plus installée la psychothérapie analytique, c’est à dire l’organisation de psychodrames en groupe ou individuellement peut être une solution, mais elle est coûteuse puisqu’elle requiert quatre thérapeutes pour un enfant.

Il existe des moyens institutionnels plus lourds, les Centres d’Accueil Thérapeutiques à temps Partiel ou C.A.T.P., permettant une coupure momentanée quand le retentissement sur la cellule familiale est trop important. Dans un certain nombre de cas, le syndrome dépressif présent dans une dynamique familiale perturbée prend une valeur économique dans la vie familiale. On peut prescrire alors une thérapie familiale analytique ou systémique (l’accent est plus mis sur la fonction économique du trouble dépressif dans le fonctionnement familial) afin de trouver un autre mode de fonctionnement pour la famille pour que l‘enfant puisse se dégager de la position dépressive.

Les modes de prévention de la douleur en cancérologie pédiatrique
Docteur Dominique PLANTAZ. Pédiatre - C.H.U. de Grenoble

Présentation du film " Le bâton de pluie " de l’association LOCOMOTIVE.

L’association LOCOMOTIVE fut créée à Grenoble en 1987. Elle regroupe des parents d’enfants cancéreux et leucémiques, et apporte soutien et aide aux enfants, aux parents et aux services prenant en charge ces pathologies potentiellement mortelles, aux soins lourds, avec un important impact psychologique et sociologique.

Il s’agit d’une expérience positive qui dure.

Le problème de la douleur fut longtemps méconnu chez l’enfant. En cancérologie pédiatrique, les enfants souffrent, et souvent, leur douleur n’est pas reconnue ou est sous-traitée.

La manifestation majeure de la douleur n’est pas verbale. La prostration est généralement observée.

Destinée prioritairement aux parents, cette œuvre a pour but de rassembler tous les moyens de prévention et de lutte contre la douleur. Elle représente deux ans de travail.

Tous les problèmes de douleur ne sont pas résolus mais le film propose un idéal : ne plus sous-estimer la douleur.

Le film montre qu’il faut accompagner l’enfant et l’informer à chaque étape du traitement.

Il faut expliquer et dédramatiser au maximum les effets indésirables médicamenteux, par exemple la perte de cheveux réversible.

L’idéal est d’attendre que l’enfant soit prêt pour un soin et d’utiliser des moyens de prévention de la douleur (anesthésie locale, masque au protoxyde d’azote...). La sophrologie, la psychologie et les massages renforcent le contrôle de la douleur.

L’enfant évalue l’intensité de la douleur grâce à une réglette et utilise une pompe à morphine.

Un effort de formation dans le service pour améliorer la qualité de la prise en charge de la douleur est effectué. L’équipe s’arrange pour regrouper lors d’une anesthésie générale les gestes douloureux, et met en place une voie d’abord veineux toujours disponible.

Une grande place est accordée aux loisirs, soit à l’hôpital avec la visite de clowns, de musiciens, soit en extérieur, avec des sorties à la campagne et à la montagne et avec du sport.

Une maison de vacances mise à la disposition des familles permet de faire le point et de se retrouver.

  LES CANCERS DE L’ENFANT : Réalités et perspectives
Docteur Christophe BERGERON. Pédiatre - Centre Léon Bérard - Lyon

1 - LES REALITES ...

Pour commencer, quelques chiffres:

Pour les proportions, on peut citer:

Globalement le quart des cas sont représentés par des leucémies, et le reste par des tumeurs solides; le lymphome étant " border line " entre les leucémies et les tumeurs solides.

Voyons maintenant les progrès réalisés depuis 1960:

Pour ce qui est des traitements, voici leur évolution au cas par cas:

LES LEUCEMIES:

On guérit 70% des leucémies en comptant les lymphoblastiques et les myéloblastiques, ceci grâce au progrès de la chimiothérapie, la radiothérapie n’ayant qu’une indication dans la leucémie lymphoblastique avec atteintes méningées.

LA MALADIE DE HODGKIN:

On a 90% de guérison. C’est également la chimiothérapie qui est à l’origine de ce succès.

On a observé une progression de la chimiothérapie dans le traitement des années 60 aux années 80. En 1980, on est arrivé à un maximum pour la chimiothérapie avec 90% de guérison. Donc à partir de cette date, on a diminué les doses de chimiothérapie pour guérir en qualité, c’est à dire sans séquelles tout en conservant ces 90%.

De la même façon, on réduit la radiothérapie qui est, elle aussi, séquellaire. Il n’y a aucune indication de chirurgie dans cette maladie.

LE LYMPHOME B (principalement de Burkitt chez l’enfant):

On a, là aussi, 90% de guérison des enfants.

La chimiothérapie a permis un grand succès et, actuellement, on essaye de diminuer cette chimiothérapie pour diminuer les séquelles chez les 90% de vivants.

La chirurgie et la radiothérapie n’ont plus d’indication.

LE LYMPHOME T:

Franc succès de guérison toujours du à la chimiothérapie.

La radiothérapie garde une petite application dans les atteintes neuro-méningées pour éviter la prolifération lymphoblastique au niveau des méninges.

La chirurgie n’a aucune indication curative.

LES NEUROBLASTOMES LOCALISES:

80 % des enfants guérissent.

La chirurgie a là un rôle important, quelque fois elle est suffisante.

La chimiothérapie a aussi un rôle, mais sur les formes localisées on essaye actuellement de désescalader cette chimiothérapie.

Très léger rôle de la chimiothérapie car on sait que le neuroblastome est radio-sensible.

LE NEUROBLASTOME METASTATIQUE:

Des résultats très optimistes sont à 30% de vivants, mais en réalité les résultats tourneraient plus autour des 20%.

La chimiothérapie a été bénéfique, car on est passé de 2-4 % à 30 % de vivants grâce à son intensification.

La chirurgie a un rôle. La radiothérapie est encore un peu utilisée mais beaucoup moins qu’autrefois.

L’OSTEOSARCOME:

On a 60 % de vivants, tous stades confondus.

La chirurgie est toujours un acte très important. La radiothérapie disparaît. La chimiothérapie a pris toute la place en préopératoire et en postopératoire.

LES TUMEURS CEREBRALES:

Pour les optimistes, on a 50 % de vivants.

La chirurgie a le rôle le plus important du fait de la symptomatologie d’hypertension intracrânienne (dérivation et opération sont les gestes salvateurs dans ce cas).

La radiothérapie joue un rôle très important que l’on a essayé de réduire en 1985-90 à cause de ses séquelles.

La chimiothérapie gagne péniblement du terrain à cause de la présence de la barrière hémato-encéphalique.

 

Si l’on regarde l’évolution du nombre de survivants pour chacune de ces maladies, on remarque que depuis 10 ans on a réussi a faire de " bons cocktails thérapeutiques " , mais que l’on se trouve maintenant sur un plateau. On est dons à la recherche de nouvelles idées.

Le travail d’équipe de la société française d’oncologie pédiatrique (S.F.O.P. qui réunit 25 à 30 centres d’oncologie pédiatrique en France) va permettre en 10 ans une certaine évolution:

En 10 ans, entre 80 et 89, ce travail d’équipe a permis de faire passer une maladie de 50 % de guérison dans les bons cas à 90 % tous stades confondus.

2 - GUERISON ET QUALITE

Pour la chirurgie, les techniques ont beaucoup évoluées et, il en est de même pour l’anesthésie.

La radiothérapie a beaucoup progressé notamment avec la radiothérapie conformationnelle qui permet d’irradier uniquement ce que l’on veut, à l’endroit où on le désire, et à la dose souhaitée, ceci au moyen de caches automatiques.

La chimiothérapie a progressé en efficacité et en maniabilité avec les antibiotiques, le passage de plaquettes, de produits sanguins, de facteurs de croissance, ... Mais maintenant ce qui nous limite c’est la toxicité sur les autres tissus.

Pour l’avenir, il faudrait essayer de réduire la toxicité des anticancéreux :

- TOXICITE RENALE: Méthotrexate, sels de platine, ifosfamide...d’où l’importance d’une bonne hydratation, d’une alcalinisation, voir l’utilisation d’uromitexan.

- TOXICITE CARDIAQUE: Anthracyclines, radiothérapie,... Pour les anthracyclines données chez le petit enfant nous n’avons pas de recul actuellement, on ne connaît pas vraiment les séquelles que les enfants développeront à 50 ans, d’où l’importance de la recherche sur des molécules qui pourront protéger le coeur.

- TOXICITE AUDITIVE: Les sels de platine agissent sur certaines fréquences

- TOXICITE PULMONAIRE: BCNU, bléomycine, radiothérapie

- TOXICITE CEREBRALE: Méthotrexate, aracytine à haute dose, la radiothérapie (c’est d’ailleurs pour cela que l’on essaie actuellement de ne pas irradier en dessous de l’âge de 5 ans).

- TOXICITE SUR LA CROISSANCE: Les alkylants, l’irradiation provoquent des troubles de la croissance et la stérilité.

- DROGUES A L’ORIGINE D’UN DEUXIEME CANCER: La radiothérapie, les alkylants, la doxorubicine, le VP16

3 - LES PERSPECTIVES ...

Après avoir dresser le tableau des réalités, maintenant intéressons nous aux perspectives

Actuellement on guérit 1 enfant sur 4, alors comment peut-on guérir le quatrième et comment éviter d’éventuelles séquelles dues à la chimiothérapie?

Les perspectives d’action de nouvelles drogues peuvent se situer à différents niveaux:

- ACTION SUR L’ANGIOGENESE:

Son but est d’inhiber la croissance des vaisseaux irriguant la tumeur, peut-être en agissant sur les facteur de croissance de l’endothélium.

- ACTION SUR LES SIGNAUX DE LA TRANSDUCTION:

Pour qu’une tumeur grossisse, il faut un facteur de croissance, un récepteur....

La tyrosine-kinase est à l’origine, après la fixation facteur de croissance-récepteur, d’une cascade d’événements entraînant la prolifération tumorale. On peut donc peut-être jouer au niveau de la membrane cellulaire: au niveau de récepteurs spécifiques à certaines tumeurs, ou au niveau de la cascade enzymatique.

- ACTION SUR LE DNA:

Quand une lésion est retrouvée au niveau du DNA cellulaire, il se produit une cascade d’événements qui va stopper la prolifération cellulaire car il faut réparer avant la division cellulaire. Il y a alors synthèse, par un gène, de la protéine P53, qui elle-même agira sur le gène de la formation de la protéine P21 qui va pouvoir arrêter le cycle, au moyen de cyclines, en phase G1, avant la phase S afin de vérifier tout le génome.

La protéine P53 est chargée de stopper la cellule, de vérifier le DNA, de le réparer si cela est possible, le cas échéant la cellule est mise en apoptose et disparaît.

On retrouve d’ailleurs dans le syndrome de LEE FRAUMANI des anomalies de la protéine P53.

L’idée est de restaurer une P53 normale, d’ailleurs, in vitro, l’injection de P53 normale permet de retrouver une cellule normale.

- ACTION SUR LE PLAN IMMUNOLOGIQUE:

La cellule cancéreuse possède des antigènes particuliers mais pas forcement spécifiques ou seulement momentanément spécifiques. Aussi 2 types de cellules sont capables de nettoyer ces cellules cancéreuses:

Une perspective serait donc d’éduquer ces cellules pour tuer les cellules cancéreuses.

- AUTRE IDEE:

Entre 1960 et 1990 la chimiothérapie a fait de gros progrès, maintenant on attend de nouvelles thérapeutiques plus sophistiquées, plus adaptées utilisant des moyens immunologiques ou de genothérapie.

Exemple d’application de la genothérapie: Pour les cellules hématopoïétiques l’adriamycine est toxique. Une perspective serait de transférer le gêne MDR de la résistance à l’adriamycine dans les cellules hématopoïétiques, ceci permettant d’augmenter les doses de chimiothérapie et donc l’efficacité du traitement.

L’enfant, objet de prescription
Docteur V. MACABEO. Pédiatre. Centre Hospitalier Lucien Hussel VIENNE

Manon, 5 mois et demi, est amenée à 19 heures par ses parents affolés à la consultation de porte du service de Pédiatrie, adressée par son médecin traitant à la suite de deux épisodes convulsifs survenus la veille au soir dans les bras de sa maman et l'après-midi même chez sa nourrice. C'est une belle petite fille jusque là sans autres problèmes que de banales régurgitations; son développement général et psychomoteur est parfait

Lorsque nous la recevons le dernier épisode convulsif présumé s'est déroulé 2 heures auparavant, elle est vive et bien éveillée sans signes neurologiques déficitaires, elle est apyrétique et son examen clinique est parfait.

Ces éléments rassurants permettant de faire tomber l'inquiétude des parents, nous pouvons pousser l'interrogatoire: en fait Manon a présenté à deux reprises en moins de 24 heures un épisode de raidissement corporel intéressant surtout la tête et le cou, le regard fixé vers le haut, sans secousses ni mouvements anormaux, sans perte de connaissance réelle, sans modification de coloration cutanée, sans paraître souffrir, sans troubles respiratoires. Les essais de mobilisation révélaient une impression de rigidité de ses 4 membres et du cou. Le retour à la normale a été observé dans les deux épisodes en 30 minutes environ.

En poussant plus loin les questions, on apprend que Manon a été grognon et a moins bien mangé dans les derniers jours et sa maman avait peur qu'elle ne vomisse car il y avait eu un épisode diarrhéique observé chez un autre bébé gardé par la même nourrice. Le médecin traitant consulté par téléphone avait proposé de lui donner un peu de PRIMPERAN puisqu'il y en avait en suppositoires dans la pharmacie familiale. La maman avait donc administré 1/2 suppositoire de 10 mg de PRIMPERAN la veille à 19 heures et avait demandé à la nourrice de mettre l'autre moitié du suppositoire vers 14 heures: ces deux administrations avaient précédé de 2 heures chaque fois les deux épisodes hypertoniques constatés.

Il s'agissait donc d'accidents dystoniques classiquement observés en cas de surdosage en METOCLOPRAMIDE: Menton avait reçu 5 mg à chaque administration ce qui pour 7 kg correspond à 0,7 mg/Kg et par prise (soit 1,4 mg/Kg au total en l'espace de 18 heures), alors que l'Agence du Médicament recommande une posologie de 0,1 mg/Kg par prise, à renouveler par intervalles de 6 heures, sans dépasser 0,5 mg/Kg/24 heures.

L'état clinique de Manon étant parfait, elle a pu être rendue à domicile à ses parents rassurés. avec la recommandation d'arrêter le PRIMPERAN.

Cette petite histoire clinique brève tirée du quotidien permet de cerner les principaux problèmes concernant la prescription chez l'enfant. Sans vouloir être exhaustif, et dans le souci de sortir des lieux-communs, je souhaite aborder schématiquement trois thèmes: I'élaboration, I'administration et le suivi de la prescription faite à un enfant. 

I/ L'ELABORATION DE LA PRESCRIPTION

Qui formule la prescription ?

Dans la pratique pédiatrique quotidienne, il est rare que l'enfant destinataire de la prescription puisse formuler directement ses motivations de consultation et ses attentes thérapeutiques. Celles-ci sont en général issues de l'interprétation tirée par la famille des signes qu'elle observe, et par le médecin de son évaluation clinique.

Les parents sont effectivement les demandeurs habituels de prescriptions, qu'il s'agisse d'investigations ( "on pourrait lui faire un petit bilan, une prise de sang, un scanner..." ) ou de médications diverses. Notre société médiatisée et souvent pseudoinformée peut conduire les parents à une surenchère de demandes et d'exigences voire à une auto-médication appliquée à leurs ayants droits... Les motivations de ces demandes ne sont pas toujours très explicites: s'il est légitime que des parents prennent le souci du bien être et de la santé de leurs enfants, il y a des situations où la motivation paraît plus complexe. Parfois il s'agit seulement de parents qui ont besoin de se donner le sentiment d'avoir rempli leur devoir et de se sentir rassurés. Les parents se sentent souvent sollicités par l'entourage familial, les amis ou les enseignants pour demander bilans ou prescriptions (exemple les prescriptions d'orthophonie). Parfois il s'agit d'une véritable perversion du comportement parental, d'individualisation récente (1977 Meadow), maintenant familière des pédiatres sous le terme de "syndrome de Munchausen par procuration". Le syndrome de Munchausen caractérise un comportement psychique fait de vagabondages, fabulations, pathomimies parfois dramatiques conduisant à des actes et opérations multiples et inutiles. Dénommé "par procuration" lorsqu'il s'applique à un tiers en particulier un enfant, ce syndrome se définit par l'association de quatre critères:

- maladie de l'enfant produite ou simulée par l'un des parents

- consultations médicales répétées pour obtenir la réalisation d'examens complémentaires et la prescription de traitements

- les parents responsables affirment ne pas connaître la cause des symptômes - les symptômes régressent lorsque l'enfant est séparé du parent responsable.

Dans sa forme extrême ce syndrome peut conduire à des actes médicaux majeurs mettant le pronostic vital en jeu. En fait ce syndrome paraît être la forme extrême et pathologique du comportement parental analysé par Eminson et Postlethwaite en terme de désir de consultation médicale: le comportement parental normal est défini par un désir de consulter adapté à la situation clinique de l'enfant et en adéquation avec l'avis du médecin consulté. A l'excès de désir de consulter par les parents, ceux-ci inventent des symptômes ou génèrent une maladie chez l'enfant pour amener le médecin à prescrire examens et thérapeutiques. A l'inverse, I'absence de désir parental de consulter devant des symptômes graves ou une maladie évidente est l'expression classique de la maltraitance par négligence.

En fait, en matière de prescription, il est évident que le médecin doit être le principal acteur responsable de celle-ci, basée sur une analyse clinique rigoureuse et précise ayant conduit à un diagnostic médical: celui ci peut être prouvé, irréfutable, ou présumé, nécessitant des éléments de confirmation ou de réorientation.

Se pose alors la seconde question: que vise la prescription ?

Dans les cas où la démarche diagnostique nécessite un complément d'investigations, la prescription aura pour objet la réalisation d'actes biologiques ou d'imageries plus ou moins sophistiqués, agressifs ou coûteux adaptés à chaque situation clinique.

Dans une démarche préventive la prescription pourra avoir pour but de protéger le patient contre une pathologie potentielle: les vaccinations, les mesures d'hygiène générale en milieu hospitalier ou collectif, les thérapeutiques prophylactiques (vitamine D, prévention de l'endocardite infectieuse par exemple) procèdent de cette démarche. Concernant les enfants il faut citer les prescriptions éducatives préventives, par exemple en matière d'équilibre nutritionnel ou de conseils concernant les accidents domestiques.

Dans une situation pathologique dont le diagnostic est posé, la prescription visera un effet curatif: la démarche est simple si celui-ci peut être obtenu par éradication de la cause (exemple: traitement antibiotique adapté pour une pathologie infectieuse définie), ou de l'effet pathologique (exemple: corticothérapie dans le syndrome néphrotique ou les maladies inflammatoires chroniques).

Plus complexe est l'analyse de la démarche de prescription à visée symptomatique:

- indiscutables sont les motivations prescriptives visant au traitement de manifestations nociceptives accessibles à une thérapeutique codifiée: ainsi les mesures antithermiques chez l'enfant fébrile, la réhydratation orale des gastro-entérites aiguës par exemple ne prêtent pas à discussion. Les traitements symptomatiques de la douleur chez l'enfant comme chez l'adulte trop souvent sous-utilisés (travaux de A. Gauvain-Piquard et E.Pichard-Léandri et collaborateurs de l'Institut Gustave Roussy de Villejuif) mériteraient une plus large prescription.

- discutables et discutées par contre sont les prescriptions de médications adjuvantes: définies comme des thérapeutiques symptomatiques dont l'efficacité n'est pas démontrée, elles sont en fait très largement prescrites et non toujours dénuées d'effets secondaires, voire de réels risques d'accidents thérapeutiques (notre petite histoire en a apporté l'illustration). Dans une thèse soutenue en 1996 inspirée par C.DUMONT sur 93 dossiers d'enfants consultant dans le service pour des pathologies courantes de l'enfant (diarrhée aiguë, rhinopharyngite, bronchite, bronchiolite, otite), Ch. Chini trouvait seulement 7 enfants n'ayant pas reçu de traitement adjuvant.

Quel que soit le but recherché par la démarche de prescription, celle-ci devra prendre en compte un certain nombre d'éléments tout à fait importants chez l'enfant

- toute prescription faite pour un enfant doit être acceptable et acceptée, donc adaptée à ses capacités, à ses goûts, à ses habitudes: trop souvent par exemple la présentation des médicaments est incompatible avec une administration aux tout-petits. Il faut aussi savoir expliquer, informer l'enfant et sa famille de la nécessité et des modalités de la prescription. La réalisation d'un soin inhalé chez le petit enfant peut être un pugilat pénible ou un jeu de brouillard tout à fait acceptable.

- la prescription doit corréler le coût au résultat thérapeutique attendu: cette évidence économique est souvent contredite dans les faits par la surenchère et la partialité des informations délivrées aux médecins prescripteurs par les firmes pharmaceutiques, et par le déficit de recherche d'information et d'esprit critique des médecins: la formation continue de 50 % du corps médical serait assurée par les seuls visiteurs médicaux (enquête de Prescrire 1995). La recherche de délivrance ajustée, I'extension de l'usage des médicaments génériques, une meilleure formation initiale et continue des médecins en thérapeutique, volontaire ou contrainte, seront autant de pistes d'évolution de nos prescriptions.

- la pertinence des prescriptions connaît un début d'évolution des pratiques par la publication des conférences de consensus et par la mise en place des références médicales trop souvent mal perçues par les prescripteurs qui y voient une atteinte à la sacro-sainte liberté de prescrire.

- néanmoins, il faut reconnaître que les essais thérapeutiques réglementés par la Loi Huriet du 20/12/88 se heurtent à des impératifs difficilement applicables à l'enfant. Par ailleurs les dossiers d'AMM concernant l'enfant sont proportionnellement très inférieurs à ceux des autres tranches d'âge: en 1989, sur 320 produits ayant obtenu l'AMM, 16% seulement comportaient des recommandations posologiques pédiatriques. De ce fait, soit le pédiatre respecte l'AMM et prive son petit patient de moyens thérapeutiques potentiellement intéressants, soit il enfreint ce cadre et se situe "hors AMM" avec de lourdes responsabilités en cas de problèmes évolutifs.

II) L'ADMINISTRATION DE LA PRESCRIPTION

La réalisation des prescriptions peut impliquer un acte médical: vaccinations, actes de chirurgie, d'anesthésie ou de réanimation, actes médicaux en biologie ou imagerie à visée diagnostique, ne posent en général pas de problèmes particuliers chez l'enfant pour autant que les praticiens maîtrisent l'exécution de ces actes chez des enfants éventuellement très petits (néonatalogie) ou en état clinique très précaire (réanimation).

La délégation d'administration des prescriptions faite aux para-médicaux, engage la responsabilité du prescripteur, que ce soit en milieu institutionnel comme un service hospitalier, ou en milieu libéral: il appartient au prescripteur de définir avec précision la réalisation pratique des soins prescrits. La difficulté de coopération, I'absence de contrôle émotionnel, voire l'agitation ou le refus de l'enfant requièrent de l'exécutant une bonne connaissance de ces pratiques à cet âge et si besoin le concours de tierces personnes: tous les services d'accueil des urgences s'accordent à juger nécessaire la présence de puéricultrices formées aux gestes techniques et à l'approche psychologique et comportementale des petits enfants.

Les parents restent néanmoins les acteurs de toutes les thérapeutiques administrées à leur enfant à domicile. Enfin il arrive fréquemment que les parents eux-mêmes délèguent la réalisation de l'administration thérapeutique, par exemple aux nourrices ou à un autre membre de la famille ayant temporairement la responsabilité de garde de l'enfant: ici encore il convient que les prescriptions soient claires et précises, que la transmission entre exécutants successifs soit rigoureuse. La meilleure garantie d'une bonne observance des prescriptions reste une ordonnance médicale bien rédigée, acte sous la responsabilité du médecin. 

III) SUIVI DE LA PRESCRIPTION

Après l'élaboration de la prescription et son administration devrait venir le moment d'en évaluer le résultat: c'est encore un aspect trop souvent méconnu et négligé des prescripteurs. Concernant la pratique pédiatrique, là encore le destinataire de la prescription a fort peu souvent l'occasion d'exprimer directement les effets ressentis et l'on doit s'en remettre à l'interprétation plus ou moins objective qu'en font les parents et les éventuels autres observateurs.

La guérison, évolution attendue, est rarement chez l'enfant sanctionnée par un contrôle médical. Parfois, elle est attribuée de façon erronée à une pseudo-victoire thérapeutique: la guérison de la plupart des infections virales communes de l'enfant est ainsi souvent imputée à un traitement antibiotique mis en oeuvre au moment de la résolution spontanée de l'affection. Ailleurs, I'échec thérapeutique est attribué à un mauvais choix du prescripteur comme on le voit par exemple souvent dans la stomatite herpétique de primo-invasion chez le petit enfant où l'évolution septénnaire des signes cliniques entraîne la multiplication des consultations médicales, en général auprès d'intervenants différents, ce qui multiplie les prescriptions, la plupart du temps inadéquates quand elles ne sont pas contradictoires.

Il faut cependant reconnaître et affirmer que l'efficacité thérapeutique validée correctement a permis des progrès considérables en Pédiatrie (onco-hématologie, infectiologie, néphrologie, cardiologie, réanimation, néonatologie...).

Cependant, il existe des situations où l'adaptation thérapeutique doit s'imposer en particulier quand un traitement probabiliste a été mis en oeuvre et doit être ajusté sur des données rigoureuses par exemple sur un antibiogramme dans l'infection urinaire de l'enfant. Cette adaptation thérapeutique doit être prévue et l'information de son éventualité doit être donnée aux parents, et si possible à l'enfant, au moment de la prescription.

L'efficacité de la prescription, voire l'évolution des pratiques, peuvent être évaluées par les enquêtes et les études prospectives ou rétrospectives, dont la diffusion fait partie de la formation médicale continue.

Deux exemples:

- I'efficacité et le bien-fondé de la vaccination anti-haemophilus trouvent une confirmation absolue dans la quasi disparition de nos services hospitaliers des méningites et épiglottites à haemophilus, redoutables il y a encore très peu d'années.

- il y a une vingtaine d'années une convulsion fébrile faisait l'objet d'un bilan lourd (PL, bilan métabolique, fond d'oeil, radio du crâne, EEG...), à l'occasion d'une hospitalisation moyenne d'une semaine. Les études ayant démontré l'inutilité de ces bilans systématiques, il est bien rare aujourd'hui qu'un enfant venant aux urgences pour convulsion fébrile soit gardé au delà de quelques heures d'observation.

S'assurer de l'efficacité de la prescription est nécessaire mais non suffisant: il reste à vérifier que la prescription n'a pas eu ou n'aura pas d'effets indésirables pour l'enfant. Le premier problème concerne l'imputabilité réelle de tel effet observé au traitement prescrit: combien de carnets de santé affirment péremptoirement que tel nourrisson est allergique aux antibiotiques quand il a eu le malheur de faire une petite éruption probablement virale sous traitement par tel ou tel dérivé de la Pénicilline: faire accepter par sa famille 10 ans plus tard que la grosse angine ou la pneumonie qu'il présente mérite un traitement simple et codifié par Pénicilline relève d'une discussion âpre où l'inquiétude des parents s'agrémente de leur suspicion à l'égard de ce médecin qui fait fi d'une affirmation qu'ils avaient imprimée jusque dans leur subconscient et pour la vie entière de leur enfant !

Il n'en reste pas moins que certaines prescriptions occasionnent des effets indésirables réels: ceux ci peuvent être imputables à la nature et à l'action même du médicament ou du geste thérapeutique quel qu'il soit. Les effets potentiels du Métoclopramide ignorés dans notre petite histoire clinique en début d'exposé n'étaient rien d'autre qu'une probabilité inhérente à ce type de médicament. Ailleurs, les effets indésirables seront imputables à la nature et aux antécédents du sujet, à la pathologie en cours, voire aux associations thérapeutiques utilisées.

Ces effets secondaires sont fort heureusement la plupart du temps bénins et temporaires, cessant avec l'arrêt du traitement. Malheureusement les accidents peuvent être parfois beaucoup plus sévères mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou même vital. En outre ce risque peut être méconnu voire même non imaginable au moment où la prescription est élaborée: la tragédie du sang contaminé par le virus HIV et la transmission de la maladie de Creutzfeld-Jacob dans l'histoire thérapeutique médicale et pédiatrique de ces dernières années viennent nous rappeler que les effets de nos prescriptions ne sont jamais dénués de risque potentiel même à long terme. La pharmacovigilance a probablement une belle carrière d'avenir devant elle !

En conclusion, la prescription chez l'enfant doit inclure l'ensemble des concepts sur lesquels est fondée la notion de santé:

- prise en compte de l'individu dans sa globalité et dans son individualité

- importance de la démarche préventive et éducative

- rigueur dans la recherche diagnostique devant un état pathologique

- ajustement thérapeutique à la gravité de la situation tant en risques qu'en coûts

- remise en question et révision permanente des connaissances du prescripteur

Finalement, cela définit le rôle et la responsabilité de tout Médecin.